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手术室护士长工作手册

一、日常管理规范

（一）排班与人力调配

1.排班原则：根据手术量动态调整，遵循“弹性排班+固定责任组”模式。工作日按专科分组（如普外组、骨科组、神经外科组），每组配置2-3名护士（高、中、低年资搭配）；周末及节假日实行“主班+备班”制，主班负责当日急诊及常规手术，备班2人/日（30分钟内可到岗）。

2.人力调配流程：遇手术量激增（如批量外伤）或特殊手术（如器官移植、复杂联合手术），立即启动二级调配机制：先调用本科室备班，不足时联系护理部协调其他科室支援；调配后需在《人力调配登记本》记录时间、原因及支援人员信息，24小时内完成复盘。

（二）晨会与交接班

1.晨会制度：每日7:50召开，时长≤15分钟。内容包括：前日手术总结（总台数、超时手术原因分析、特殊病例配合亮点）、当日手术计划（重点标注3级以上手术、急诊手术、特殊体位手术）、安全提醒（如某台手术需使用氩气刀，强调负极板粘贴规范）、临时通知（如设备检修时间、感控新要求）。

2.交接班规范：采用“双人双核对”模式，交接内容涵盖：

-患者信息：当日待手术患者姓名、年龄、手术部位、特殊要求（如过敏史、体位禁忌）；

-物资状态：无菌包数量（重点检查骨科、腔镜等专科包）、高值耗材库存（如吻合器、人工关节）、急救药品（肾上腺素、去甲肾上腺素）有效期；

-设备状态：腔镜系统、电刀、除颤仪等是否处于“备用”状态（开机测试1次/日）；

-环境情况：手术间温湿度（22-25℃，40-60%）、空气消毒记录（每日首台手术前紫外线消毒60分钟，记录于《环境监测本》）。

（三）手术全流程巡查

1.术前30分钟巡查：检查患者身份标识（腕带、病历、手术部位标记“+”），核对手术方式、器械准备（如骨科手术需确认植入物型号与患者匹配）；查看麻醉准备（麻醉机参数、气管插管型号）、体位用具（肩垫、头圈的消毒标识）。

2.术中巡查：每2小时/台次抽查无菌操作（如手术衣潮湿及时更换、器械台边缘≤2cm视为污染区）、医护沟通（关注“危急值”报告流程是否规范）、仪器使用（电刀负极板需粘贴于肌肉丰厚处，面积≥100cm2）。

3.术后30分钟巡查：监督器械清点（做到“双人逐项核对，不清点完毕不关闭体腔”）、标本管理（病理标本需双人核对后密封，登记于《标本交接本》）、手术间终末消毒（使用含氯消毒液擦拭，仪器表面用75%酒精消毒）。

二、质量控制体系

（一）质量指标与监测

1.核心指标：

-感染控制：手术部位感染率≤0.5%（每月统计，对比基线数据）；无菌包合格率100%（每包检查3M指示卡变色情况）；手卫生依从性≥95%（通过监控抽查+现场考核）。

-手术安全：三方核查执行率100%（麻醉前、手术开始前、患者离开前）；器械准备准确率≥98%（因器械缺失导致手术暂停≤0.1%）。

-患者体验：手术患者满意度≥95%（术后24小时电话回访，重点关注体位舒适度、沟通态度）。

2.监测方法：

-每日：护士长/质控护士抽查3-5台手术，记录《质量检查记录表》；

-每周：汇总本周问题，召开质控会（分析原因，如“器械准备错误”是否因培训不到位或基数卡更新不及时）；

-每月：形成《质量分析报告》，包含指标达成情况、TOP3问题（如“手卫生不规范”“标本交接延迟”）、改进措施（如增设手消液定点放置、优化标本交接流程）。

（二）持续改进机制

采用PDCA循环管理：

-计划（Plan）：针对每月TOP3问题制定目标（如2个月内手卫生依从性从92%提升至95%）、措施（增加手卫生培训频次、在手术间入口张贴六步洗手法图示）；

-执行（Do）：责任到人（由感控护士负责培训，质控护士每日抽查）；

-检查（Check）：每周统计依从性数据，对比目标进度；

-处理（Act）：达标后形成标准（如“手术中每接触患者体液后必须重新洗手”），未达标则分析原因（如培训方式单一），调整措施（改为情景模拟+考核）。

三、人员培训与发展

（一）分层培训计划

1.新护士（0-1年）：

-培训周期：3个月（前1个月跟岗学习，后2个月独立值班）；

-内容：基础技能（穿脱无菌手术衣、器械传递规范、无菌区域管理）、专科知识（常见手术步骤、器械识别）、安全制度（三方核查流程、急救药品位置）；

-考核：每月1次操作考核（如“开包铺巾”需在3分钟内完成，无菌区域无触地），3个月通过后准予独立值班。

2.低年资护士（2-5年）：

-目标：成为专科手术配合骨干；