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妇产科经典病历书写规范与案例参考

病历是医疗工作的原始记录，是临床医师进行诊断、治疗、科研、教学的重要依据，更是医疗质量和医疗安全的核心载体。在妇产科领域，由于其服务对象的特殊性——涉及女性生殖健康、妊娠、分娩及相关疾病，病历书写的规范性、完整性和准确性显得尤为重要。一份高质量的妇产科病历，不仅能清晰反映患者的病情演变和诊疗过程，更能在医疗纠纷处理中发挥关键作用。本文旨在结合妇产科专业特点，阐述经典病历的书写规范，并辅以案例参考，以期为临床医师提供实用的指导。

一、妇产科病历书写的基本要求与核心要素

妇产科病历书写首先应遵循国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》及相关法律法规，在此基础上，需充分体现专科特色。

（一）基本要求

1.客观、真实、准确、及时、完整、规范：这是所有病历书写的通用准则，妇产科病历亦不例外。任何主观臆断、虚假记录或拖延书写都是不允许的。

2.重点突出、条理清晰：妇产科疾病往往与月经、婚育、性生活等密切相关，病史采集和记录时应围绕这些核心信息展开，避免不必要的冗余。

3.术语规范、字迹清晰（或录入准确）：使用全国通用的医学术语，避免使用方言、俚语或自行编造的缩写。手写病历应保证字迹清晰可辨，电子病历应准确录入，避免错字、别字。

4.尊重隐私、保护秘密：妇产科病历内容涉及患者隐私，应严格遵守保密原则，妥善保管。

（二）核心要素与专科特点

一份完整的妇产科住院病历通常包含以下核心部分，其中部分内容具有鲜明的专科特点：

1.一般项目：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。婚姻状况需详细记录，如“已婚”、“未婚”、“离异”、“丧偶”，对于已婚者，需注明结婚年龄。职业应记录具体工种，尤其注意有无职业性有害因素接触史。

2.主诉：是促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

*产科：如“停经X周，阵发性腹痛X小时”、“停经X周，阴道流水X小时”。

*妇科：如“阴道不规则出血X月”、“下腹痛X天，加重X小时”、“发现盆腔包块X月”。

3.现病史：是病史的主体部分，应详细记录患者本次疾病的发生、发展、演变、诊疗经过及目前情况。

*产科：

*应从末次月经第一天开始记录，包括月经周期、经期、经量、颜色、有无痛经。

*停经后的早孕反应出现时间、程度，有无恶心、呕吐，有无尿频、乳房胀痛等。

*胎动开始时间，孕期有无头晕、头痛、视物模糊、水肿、阴道流血、流液、腹痛、发热等不适。

*孕期检查情况：首次产检时间，孕期共行几次产检，各次产检的重要结果（如血压、体重、宫高、腹围、胎位、胎心、B超提示的胎儿大小、胎盘位置、羊水情况等），有无妊娠期合并症或并发症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病等）及其诊治经过。

*本次入院原因及经过：如腹痛的性质、部位、程度、间隔时间、持续时间，有无阴道流水、流血，量及颜色等。

*既往有无类似发作史。

*妇科：

*对于阴道流血患者，需详细记录流血的时间、量、颜色、性状（如有无血块、组织物排出），与月经周期的关系，有无诱因（如性生活后、劳累后），有无伴随腹痛、发热、白带异常等。

*对于腹痛患者，需记录腹痛发生的时间、部位、性质（持续性、阵发性、隐痛、胀痛、绞痛）、程度、放射痛、缓解方式及伴随症状（如恶心呕吐、肛门坠胀、阴道流血等）。

*对于白带异常，需记录白带的量、颜色、性状（稀薄、粘稠、泡沫状、豆腐渣样、脓性、血性）、气味，有无外阴瘙痒、灼痛等。

*发病以来的诊治经过：何时何地就诊，做过何种检查（如B超、宫颈细胞学检查、HPV检测、血HCG等），结果如何，诊断为何病，用过何种药物（名称、剂量、用法、疗程），疗效如何。

*发病以来的一般情况：精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等。

4.月经史：这是妇产科病历特有的重要组成部分。

*记录格式：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经日期（LMP）或绝经年龄。

*例如：14岁5/28-30天，LMP：XXXX年XX月XX日或14岁5/28-30天，绝经48岁。

*需详细询问经量（用卫生巾数量及浸透程度描述，如“每日更换X片卫生巾，中等量，无血块”或“每日更换X片卫生巾，量多，伴大量血块”），有无痛经（性质、程度、持续时间、缓解方式），经期有无特殊不适。

5.婚育史：

*婚姻史：结婚年龄，配偶年龄、健康状况。如为再婚，需记录再婚年龄及前次婚姻情况。

*生育史：按足月产次数-早产次数-流产次数-现存子女数（即孕X产X，GXPX）格式记录。

*例如：孕3产1（G3P1），分别记录每次妊娠的起