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无犯罪记录证明
无犯罪记录证明体检表格
姓名：_______________________性别：_______________________出生日期：_______________________
护照/身份证号码：_______________________国籍：_______________________联系电话：_______________________
家庭地址：_______________________电子邮箱：_______________________
请回答以下问题：
1.在过去的五年内，您是否曾经因犯罪行为被捕或定罪？（是/否）
2.在过去的五年内，您是否曾被控告或起诉，并因犯罪行为受到司法调查？（是/否）
3.在过去的五年内，您是否曾经因犯罪行为被判处监禁？（是/否）
4.在过去的五年内，您是否曾经参与任何违法行为，包括但不限于偷窃、抢劫、故意伤害、非法买卖毒品等？（是/否）
5.在过去的五年内，您是否曾经因任何相关的犯罪行为，被其他国家或地区的政府驱逐出境或遣返回国？（是/否）
6.在过去的五年内，您是否曾经因犯罪行为而被判处罚款或支付赔偿？（是/否）
7.在过去的五年内，您是否曾经与恐怖主义或恐怖分子组织有过任何关系？（是/否）
8.在过去的五年内，您是否曾经因任何相关的犯罪行为，被其他国家或地区列入黑名单、封锁或被禁止入境？（是/否）
9.在过去的五年内，您是否曾经因偷税漏税、洗钱或其他经济犯罪行为而受到调查或定罪？（是/否）
10.在过去的五年内，您是否曾经因性犯罪行为而受到调查或定罪？（是/否）
11.在过去的五年内，您是否曾经因任何与未成年人有关的犯罪行为而受到调查或定罪？（是/否）
12.在过去的五年内，您是否曾经以任何方式参与或支持过有组织犯罪活动？（是/否）
请在相应的方框内打勾，以确认您对以上问题的回答准确无误。
声明：本人确认对以上问题的回答准确无误，并承诺如果在任何时间段内其回答事项发生变化，将及时通知相关部门，并提供最新的信息。
此表格仅用于审查无犯罪记录证明的申请，如有故意提供虚假信息，将承担相应法律责任。
申请人签名：_______________________日期：_______________________
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