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医院内科腹痛症状临床思维诊疗指南

一、病史采集

（一）腹痛的基本特征

1.起病情况

-起病急骤的腹痛常见于胃肠穿孔、胆绞痛、肾绞痛、异位妊娠破裂等。例如，胃十二指肠溃疡穿孔多在饱餐后突然发生，患者常描述为突发的剧烈刀割样腹痛。而起病较缓的腹痛可能与炎症性疾病有关，如阑尾炎，一般先有脐周或上腹部隐痛，数小时后转移至右下腹。

-询问起病的具体时间，精确到小时甚至分钟，这对于判断病情的进展和可能的病因非常重要。如急性胰腺炎常在大量饮酒或饱餐后数小时内发病。

2.腹痛的部位

-一般来说，腹痛的部位多为病变所在部位。如右上腹疼痛常见于胆囊炎、胆结石、肝炎等；左上腹疼痛可能与胃溃疡、胰腺炎等有关；右下腹疼痛多提示阑尾炎、回盲部疾病等；左下腹疼痛可能是乙状结肠疾病、左侧输尿管结石等。

-但需要注意的是，有些疾病的腹痛部位可能不典型，如心肌梗死有时可表现为上腹部疼痛，尤其是下壁心肌梗死，容易误诊为消化系统疾病。此外，一些疾病还会出现牵涉痛，如胆囊炎可牵涉至右肩部疼痛，急性胰腺炎可牵涉至腰背部疼痛。

3.腹痛的性质和程度

-腹痛的性质多种多样，不同的性质往往提示不同的病因。如刀割样疼痛常见于胃肠穿孔；绞痛多为空腔脏器痉挛或梗阻引起，如胆绞痛、肾绞痛，疼痛剧烈，患者常辗转不安；胀痛可能与胃肠道胀气、实质性脏器肿大有关；隐痛、钝痛多见于慢性炎症或消化性溃疡。

-腹痛的程度可分为轻度、中度和重度。轻度腹痛患者尚可忍受，不影响日常生活和工作；中度腹痛会使患者感到明显不适，可能影响睡眠和食欲；重度腹痛则使患者难以忍受，常伴有面色苍白、冷汗、恶心、呕吐等症状。例如，急性阑尾炎早期可能为轻度隐痛，随着病情进展可发展为中度至重度疼痛。

4.腹痛的诱发、缓解因素

-了解腹痛的诱发因素有助于明确病因。如进食油腻食物后诱发的腹痛可能与胆囊炎、胆结石有关；暴饮暴食或大量饮酒后出现的腹痛可能提示急性胰腺炎；剧烈运动后出现的腹痛可能是肠扭转、尿路结石等。

-询问缓解因素也很重要。如胃溃疡患者进食后腹痛可缓解，而十二指肠溃疡患者空腹时腹痛明显，进食后可减轻；采取屈膝卧位能缓解的腹痛可能与胃肠道痉挛有关。

（二）伴随症状

1.发热

-先发热后腹痛者，一般为内科疾病，如肺炎、胸膜炎等可引起牵涉性腹痛，同时伴有发热、咳嗽、胸痛等症状。

-先腹痛后发热者，多为外科疾病，如阑尾炎、胆囊炎等，炎症发展到一定程度可出现发热，体温可随病情进展而升高。

2.恶心、呕吐

-早期出现的呕吐多为反射性呕吐，常见于急性胃炎、胆囊炎、阑尾炎等。如急性阑尾炎早期，炎症刺激胃肠道，可引起恶心、呕吐。

-呕吐频繁且量大，呕吐物含有隔夜食物，提示幽门梗阻；呕吐物为咖啡样物质或血性液体，可能与上消化道出血有关。

3.腹泻

-腹痛伴有腹泻，常见于肠道感染、炎症性肠病、食物中毒等。如急性细菌性痢疾，患者腹痛、腹泻明显，大便呈脓血样，伴有里急后重感。

-腹泻与腹痛的关系也有一定的诊断价值。如溃疡性结肠炎患者腹痛多在腹泻后缓解，而肠易激综合征患者腹痛可在排便后缓解，但腹泻程度相对较轻。

4.黄疸

-腹痛伴有黄疸，提示可能存在肝胆系统疾病或胰腺疾病。如胆囊炎、胆结石可引起梗阻性黄疸，患者除腹痛外，还可出现皮肤、巩膜黄染，尿色加深等症状。

-胰头癌压迫胆总管时，也可导致黄疸进行性加重，同时伴有上腹部隐痛、消瘦等症状。

5.血尿

-腹痛伴有血尿，常见于泌尿系统结石、感染等疾病。如肾绞痛患者，疼痛剧烈，可向会阴部放射，同时伴有血尿，多为镜下血尿，少数患者可出现肉眼血尿。

6.休克

-腹痛伴有休克，病情较为严重，可能是胃肠穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎等引起的失血性休克或感染性休克。如宫外孕破裂出血，患者可出现突发下腹部剧痛，伴有面色苍白、冷汗、血压下降等休克表现。

（三）既往史、个人史和家族史

1.既往史

-了解患者既往是否有类似腹痛发作史，如消化性溃疡患者常有反复发作的上腹部疼痛病史；是否有腹部手术史，腹部手术后可能发生肠粘连，引起腹痛。

-询问患者是否有其他慢性疾病，如糖尿病患者可能并发糖尿病酮症酸中毒，引起腹痛；高血压患者长期服用某些降压药物可能导致胃肠道不良反应，引起腹痛。

2.个人史

-了解患者的饮食习惯，如长期大量饮酒可导致胰腺炎、胃炎等疾病；喜食辛辣食物可能诱发消化性溃疡。

-询问患者的职业，某些职业可能接触有害物质，如铅中毒可引起腹痛，患者多有长期接触铅的职业史。

3.家族史

-某些疾病具有家族遗传倾向，如遗传性球形红细胞增多症可引起胆石症，导致腹痛；家族