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连续性血液净化护理查房

一、前言

连续性血液净化（ContinuousBloodPurification,CBP）自20世纪70年代应用于临床以来，已从最初的单纯替代肾脏功能，发展为多器官功能支持的重要手段。在重症医学科（ICU），CBP广泛用于急性肾损伤（AKI）、脓毒症、多器官功能障碍综合征（MODS）、严重创伤及药物中毒等危重症患者的救治。相较于传统间歇性血液透析（IHD），CBP具有血流动力学稳定、溶质清除持续、容量控制精准等优势，但其操作复杂、治疗周期长、并发症风险高，对护理工作提出了更高要求。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，是提升护理质量、培养专业能力的重要途径。通过系统的病例回顾、护理评估、问题分析及措施制定，不仅能优化个体化护理方案，还能促进护理团队对CBP相关知识的更新与实践经验的共享。本次查房以1例急性肾损伤合并脓毒症患者的CBP护理为例，从病例特点、评估要点、护理干预到并发症管理进行全流程梳理，旨在为临床护理人员提供可借鉴的实践参考。

二、病例介绍

患者张某，男性，68岁，因“发热伴少尿5天”收入我院ICU。患者5天前无明显诱因出现高热（体温最高39.5℃），伴咳嗽、咳黄脓痰，尿量逐渐减少至每日约300ml（正常成人尿量约1500-2000ml/日）。既往有糖尿病史10年，未规律监测血糖；3年前因“肺炎”住院治疗，无手术及输血史。

入院时查体：体温38.9℃，心率120次/分，呼吸28次/分，血压85/50mmHg（休克血压），意识模糊，全身皮肤湿冷，双肺可闻及大量湿啰音。实验室检查：血肌酐（Scr）520μmol/L（正常男性53-106μmol/L），血尿素氮（BUN）28mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），血钾6.5mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），C反应蛋白（CRP）210mg/L（正常＜10mg/L），降钙素原（PCT）12ng/ml（正常＜0.5ng/ml），动脉血气分析提示代谢性酸中毒（pH7.25，BE-8mmol/L）。胸部CT示双肺多发斑片状渗出影，考虑重症肺炎。

结合病史及检查，诊断为：①脓毒症（重症肺炎所致）；②脓毒性休克；③急性肾损伤（AKI3期，KDIGO标准）；④2型糖尿病。

入院后立即予抗感染（美罗培南+万古霉素）、液体复苏（晶体液+白蛋白）、血管活性药物（去甲肾上腺素维持血压）等治疗，同时启动CBP治疗以纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，清除炎症介质。CBP模式选择连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH），血管通路为右颈内静脉双腔导管（14.5Fr），血流速180ml/min，置换液采用前稀释法（减少血液浓缩），置换液量40ml/(kg·h)（患者体重60kg，约2400ml/h），抗凝方案为低分子肝素（首剂3000IU，维持500IU/h），根据活化部分凝血活酶时间（APTT）调整剂量。

治疗第3天，患者体温降至37.8℃，血压维持在95/60mmHg（去甲肾上腺素剂量减半），尿量增至500ml/日；治疗第7天，Scr降至320μmol/L，血钾4.8mmol/L，意识转清，能简单对答；治疗14天后，患者尿量恢复至1200ml/日，Scr180μmol/L，顺利脱离CBP，转入普通病房继续治疗。

三、护理评估

护理评估是制定CBP护理方案的基础，需从生理、心理、社会多维度动态观察，重点关注患者对CBP的耐受性及治疗反应。

（一）生理评估

生命体征与血流动力学：CBP治疗中需每30分钟监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度（SpO?）。本例患者入院时血压低（85/50mmHg），存在脓毒性休克，需警惕CBP治疗中因超滤过快导致的低血压。治疗初期每15分钟记录1次血压，观察是否出现心率增快（＞130次/分）、血压下降（较基础值降低＞20%）等低血容量表现。

器官功能状态：

循环系统：监测中心静脉压（CVP）（本例患者CVP6mmHg，目标维持在8-12mmHg）、尿量（治疗前＜0.5ml/(kg·h)，符合AKI诊断）；

呼吸系统：观察呼吸频率、深度及氧合情况（本例患者氧合指数PaO?/FiO?180mmHg，存在急性肺损伤），注意CBP超滤后肺水肿是否改善（听诊湿啰音减少、胸片渗出影吸收）；

神经系统：评估意识状态（本例患者治疗前意识模糊，GCS评分9分），治疗后是否逐渐清醒（治疗第7天GCS评分14分）；

代谢与电解质：每4-6小时监测血电解质（重点血钾、血钠）、血气分析（本例患者治疗前pH7.25，治疗后逐渐纠正至7.35-7.45）。

CBP管路与设备状态：

血管通路：观察右颈内静脉导管穿刺点有无渗血、红肿（本例患者穿刺点干燥，无渗液），导管固定是否牢固（使用透明敷料+胶布交叉固定，避免牵拉）；

管路压力：监测动脉压（本