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胃肠道导管插入检查

胃肠道导管插入检查体检表

填写日期：_______________

个人信息：

姓名：___________________

性别：___________________

年龄：___________________

联系电话：________________

身份证号码：________________

检查目的：胃肠道导管插入检查用于诊断胃肠道疾病或进行治疗，请如实填写以下信息。

1.主诉：

请详细描述您目前所感到的主要症状和不适（如呕吐、腹痛、食欲减退等）。

2.既往病史：

请列出您的既往病史和正在接受的治疗，包括但不限于胃肠道疾病、心血管疾病、肝脏疾病等。

3.药物过敏史：

请列出您是否对任何药物有过敏反应，如果有，请注明具体药物和过敏反应类型。

4.妊娠情况：

如果女性患者，请注明是否怀孕，怀孕周期和相关情况。

5.饮食习惯和生活方式：

请简要描述您的饮食习惯，包括主要摄入食物、饮食时间、饮水情况，并注明是否有饮酒或吸烟的习惯。

6.家族史：

请注明是否有家族中有胃肠道疾病（如胃溃疡、结肠癌等）的病例，并注明与您的关系。

7.特殊状况：

请注明您是否有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病，是否正在接受相关治疗。

8.体重和身高测量：

请提供您最近一次测量的体重和身高数据。

9.查体结果：

请注明最近一次查体的结果，包括但不限于血压、心率、腹部触诊等。

10.实验室检查：

请提供最近一次进行的相关实验室检查结果，包括但不限于血常规、尿常规、肝功能、胃镜检查等。

11.其他辅助检查：

请注明是否有进行过其他辅助检查（如X线、CT扫描等）并提供相关结果。

12.现行病情描述：

请详细描述您当前的病情，包括症状的出现时间、持续时间和加重因素等。

13.曾经进行过胃肠道导管插入检查的情况：

请注明之前是否进行过胃肠道导管插入检查，如果有，请提供相关结果和检查日期。

14.医疗授权：

本人授权上述信息用于医疗目的，并同意医务人员按照医疗规范进行胃肠道导管插入检查。

以上内容由本人真实、准确填写，如有不实信息所导致的一切后果将由本人承担。

患者签名：____________________

日期：________________________

医生/护士签名：_________________

日期：________________________

备注：以上为一般情况下的胃肠道导管插入检查体检表格，具体检查内容还需根据医生的要求进行详细填写。在填写体检表格时，请如实提供您的个人信息和病史，以便医务人员能够为您提供准确的诊断和治疗。