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胃肠道疾病风险评估
胃肠道疾病风险评估表
个人信息：
姓名：
性别：
年龄：
联系方式：
胃肠道疾病家族史：
（请填写确诊胃肠道疾病的家族成员和关系）
胃肠道疾病的症状调查：
1.您是否经常出现胃痛、腹痛、腹胀、饱胀感？
2.您是否经常感受到恶心、呕吐、反酸、胃灼热的症状？
3.您是否经常出现消化不良、食欲不振、大便异常（如腹泻或便秘）？
4.您是否出现了明显的黑便或便血症状？
5.您是否过度饮食、暴饮暴食或常吃高脂肪、高糖、高盐食物？
饮食习惯评估：
1.您的饮食主要以哪些食物为主？
2.您是否适量饮水，每天摄入足够的水分？
3.您是否有吃太快、吃得过量或过度饮酒的习惯？
4.您是否经常食用腌制品、烟熏食品、油炸食品或其他不健康的食物？
5.您是否有摄入足够膳食纤维的饮食习惯？
生活方式评估：
1.您是否经常积极参与体育锻炼？
2.您是否经常出现精神压力过大或睡眠不足的情况？
3.您是否每天都有规律的作息时间？
4.您是否有吸烟或喝酒的习惯？
5.您是否有长时间久坐不动或久站不休的习惯？
其他相关信息：
1.是否有长期服用药物的病史？
2.您是否参加过相关胃肠道疾病的筛查、诊断或治疗？
3.您是否有过胃肠道疾病的手术史？
4.您是否有相关胃肠道疾病的确诊报告或检查结果？
补充说明：
请针对问题向医生提供更详细的信息，例如症状的具体描述、持续时间、频率等。
注意事项：
本评估表仅用于胃肠道疾病风险评估，不能代替专业医生的诊断和治疗。如您在回答问题时发现患有或怀疑患有相关疾病，请及时咨询医生进行详细检查和诊断。
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