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胃肠道功能评估

完整体检表格如下：

胃肠道功能评估

一、个人基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.电话号码：

5.身高（cm）：

6.体重（kg）：

7.职业：

8.家族史（是否有胃肠道相关疾病）：

二、过去病史

1.是否曾经患有胃肠道疾病？如果是，请描述病症及治疗情况：

2.是否有过胃肠手术？如果是，请注明手术类型和日期：

3.是否有慢性胃肠道疾病？如果是，请注明名称和治疗情况：

三、主要症状评估

请根据以下症状从几个方面进行评估（0代表从不，1代表偶尔，2代表有时，3代表经常）：

1.胃部不适感：

2.腹胀：

3.腹泻：

4.便秘：

5.消化不良：

6.嗳气：

7.反酸：

8.呕吐：

9.厌食：

10.体重变化：

11.食欲变化：

四、生活习惯及饮食评估

1.是否吸烟？

2.是否饮酒？如果是，请注明饮酒频率和饮酒量：

3.是否定期锻炼身体？如果是，请注明锻炼方式和频率：

4.饮食习惯：主要包括餐次、食物种类、食量、饮食速度等，请详细描述：

5.是否经常食用辛辣、油腻、生冷食物？

6.是否有失眠或情绪不稳定的问题？

五、辅助检查

1.是否有进行过胃镜检查？如果有，请注明检查结果及日期：

2.是否有进行过大便常规检查？如果有，请注明检查结果及日期：

3.是否有进行过肝功能、胰腺酶或肾功能相关检查？如果有，请注明检查结果及日期：

4.是否有进行过血清电解质、血红蛋白检查？如果有，请注明检查结果及日期：

六、其他

1.是否有其他需要补充说明的胃肠道相关问题？

2.是否有其他身体不适症状需要说明？

以上是胃肠道功能评估的体检表格，希望对您有所帮助。如果还有其他问题或需补充说明，请在下方注明。