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医院医保管理年度工作规划

一、指导思想

本年度，医院医保管理工作将紧密围绕国家及地方医保政策导向，以保障参保患者权益为核心，以规范医疗服务行为、提升医保基金使用效益为目标，全面深化医保精细化管理。通过强化政策学习与宣贯、优化医保服务流程、严格基金监管、深化数据分析应用及加强部门协作，持续提升医院医保管理水平，确保医保工作平稳有序运行，为医院的高质量发展提供坚实保障。

二、工作目标

1.政策执行精准化：确保国家、省、市各级医保最新政策在医院得到及时、准确、全面的贯彻落实，政策知晓率与执行到位率显著提升。

2.基金使用合规化：严格执行医保基金管理规定，规范医疗服务行为，有效控制违规行为发生，保障医保基金安全高效运行，力争年度医保违规扣款率控制在较低水平。

3.管理效能最优化：通过流程优化、信息化支撑和精细化管理手段，提升医保管理工作效率与质量，减轻临床科室事务性负担，提升科室医保管理自主性。

4.患者服务便捷化：持续优化医保结算服务流程，提升患者医保咨询服务质量，减少患者医保相关投诉，增强患者就医获得感。

5.团队建设专业化：打造一支政策熟悉、业务精湛、责任心强的医保管理与服务团队，提升整体专业素养与应急处理能力。

三、主要工作任务与措施

（一）强化医保政策学习与宣贯，提升全员医保意识

1.建立常态化政策学习机制：定期组织医保管理团队学习国家及地方最新医保政策、法规及解读文件，确保管理干部准确把握政策精髓。针对DRG/DIP支付方式改革等重点内容，邀请专家进行专题辅导，深化理解。

2.构建多层次宣贯培训体系：

*面向全院：通过院内网、宣传栏、微信公众号等多种渠道，定期推送医保政策要点、常见问题解答及典型案例警示。每季度至少组织一次全院性医保政策宣贯会，重点解读与临床诊疗密切相关的政策条款。

*面向临床科室：联合医务、质控等部门，针对不同科室特点，开展差异化、精准化的政策培训与沟通会，重点讲解科室常见医保问题、诊疗项目适应症、收费规范等，提升临床科室的政策执行力。

*面向新员工及进修人员：将医保政策与管理制度纳入新员工入职培训及进修人员岗前培训必修内容，确保医保意识从入职初期即得到强化。

3.加强政策执行效果追踪：建立政策执行反馈机制，定期收集临床科室在政策执行中遇到的困惑与问题，及时予以解答和指导，确保政策落地无偏差。

（二）深化医保基金监管与风险防控，保障基金安全

1.完善医保基金内部监管体系：

*加强日常审核：严格执行医保结算清单及病历的事前、事中、事后审核制度，重点关注高值耗材使用、超适应症用药、检查检验合理性、收费合规性等关键环节，及时发现并纠正违规行为。

*强化重点监控：针对医保基金支出占比较高的科室、病种及医疗服务项目，开展专项监控与分析，对发现的异常数据进行深入核查，防范基金流失风险。

*定期自查自纠：每半年组织一次全院范围的医保自查工作，对照医保政策及协议要求，全面排查医保管理中存在的漏洞与风险点，形成自查报告并落实整改。

2.规范医疗服务行为：

*加强对临床医师诊疗行为的规范与引导，促进合理检查、合理用药、合理治疗，严格控制医疗费用不合理增长。

*规范医疗文书书写，特别是病案首页数据质量，确保其真实、准确、完整，为医保支付方式改革提供可靠数据支撑。

3.积极应对医保飞行检查及专项检查：建立健全迎检预案，对历次检查发现的问题进行梳理分析，形成问题清单，逐项整改落实，并建立长效机制，杜绝同类问题再次发生。

（三）推进医保精细化管理，提升管理效能

1.优化医保结算管理流程：

*进一步梳理医保患者从入院到出院的全流程结算环节，简化手续，缩短结算时间，提升患者满意度。

*加强与医保经办机构的沟通协调，确保医保结算数据上传及时、准确，保障医保基金按时足额回款。

2.深化DRG/DIP支付方式改革下的运营管理：

*加强DRG/DIP相关知识的培训与推广，引导临床科室主动适应新的支付方式。

*联合病案、信息、财务等部门，建立DRG/DIP运行数据分析机制，定期对各科室、各病种的DRG/DIP入组、权重、费用构成等进行分析，为科室优化成本、提升效益提供数据支持。

*推动临床路径与DRG/DIP付费的有效结合，规范诊疗行为，控制住院日和住院费用。

3.加强医保物价管理：严格执行医疗服务价格政策，规范收费行为，定期进行物价自查，确保收费项目、标准与实际服务相符，杜绝乱收费、分解收费等现象。及时完成新增医疗服务项目的申报与价格核对工作。

（四）优化医保服务体验，提升患者满意度

1.提升医保咨询服务质量：在门诊及住院部设置医保咨询窗口，配备业务熟练的工作人员，为患者提供便捷、专业的医保政策咨询、待遇查询