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2025年医保知识考试题库：医保定点医疗机构管理实务与政策试题

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（请将正确选项的代表字母填写在括号内）

1.根据《医疗保障定点医药机构协议管理办法》，以下哪项不属于定点医疗机构协议管理的主要内容？（）

A.医保基金使用管理

B.医疗服务质量控制

C.参保人员就医流程优化

D.定点医疗机构退出机制

2.定点医疗机构在执行医保支付标准时，以下哪种行为属于违规操作？（）

A.按照医保目录内药品的通用名开具处方

B.将属于医保基金支付范围的药品，通过分解剂量等方式，转为自费药品收取

C.按照规定收取符合医保报销范围的诊疗费用

D.为参保人员提供符合规定的诊疗项目

3.医保定点医疗机构应当建立健全医保费用审核机制，以下哪项不属于其核心环节？（）

A.保障参保人员基本医疗需求

B.规范医疗服务行为

C.审核医疗费用是否在医保政策范围内

D.定期进行医疗费用成本效益分析

4.《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构及其工作人员涉及欺诈骗保行为的，由医疗保障行政部门按照下列哪项原则进行处罚？（）

A.首次发现与再次发现并重

B.情节轻重、后果大小并与危害程度相当

C.处罚与教育相结合，以教育为主

D.仅限于经济处罚

5.定点医疗机构应配合医疗保障部门进行数据报送，以下哪项数据不属于常规报送范围？（）

A.病案首页数据

B.药品、医用耗材、医疗服务项目费用明细数据

C.参保人员身份信息明细

D.医疗机构运营财务报表

6.在医保定点医疗机构管理中，“协议管理”的核心是？（）

A.监督医疗服务质量

B.约束双方权利与义务

C.确保医保基金安全

D.优化参保人员就医体验

7.定点医疗机构发现参保人员使用医保卡进行虚假就医或购药时，应采取的首要措施是？（）

A.立即中止为其提供医疗服务

B.将情况通报给属地医保经办机构

C.自行记录并保存相关证据

D.联系参保人员所在单位核实

8.以下哪项不属于定点医疗机构规范使用医保药品目录中的乙类药品的要求？（）

A.应先使用甲类药品

B.应确保药品质量符合标准

C.应按照诊疗规范使用

D.可以随意调整用药剂量以降低费用

9.定点医疗机构应定期开展医保政策内部培训，主要目的是？（）

A.提升医务人员的诊疗技术水平

B.确保医保政策在机构内得到正确理解和执行

C.减少医疗机构运营成本

D.增加医保部门对机构的信任度

10.医保信息系统应实现哪些功能，以支持医保结算和监管？（）

A.实时查询参保人员身份和待遇信息

B.自动生成符合规范的医疗费用清单

C.记录并上传关键医疗服务和费用数据

D.以上都是

二、判断题（请将“正确”或“错误”填写在括号内）

1.定点医疗机构与医保部门签订的协议有效期通常为一年。（）

2.参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的诊疗费用，无论使用统筹基金还是个人账户，均由医疗机构直接结算。（）

3.定点医疗机构可以诱导参保人员使用高价药品或诊疗项目，前提是这些项目符合医保目录。（）

4.医疗机构因内部管理不善导致医保基金流失，相关责任人可能承担行政或刑事责任。（）

5.“按病种分值付费（DRG）”是一种主要的医保支付方式，它要求医疗机构控制单病种医疗成本。（）

6.定点医疗机构有义务为参保人员提供医保政策咨询和解释服务。（）

7.所有进入医保目录的药品，其报销比例都相同。（）

8.定点医疗机构应确保其信息系统与医保结算系统安全稳定连接。（）

9.医保部门对定点医疗机构的监督检查可以采取突击检查的方式。（）

10.定点医疗机构发现冒用、骗取医保资格或待遇的行为，有权自行进行处理并追究相关责任人。（）

三、简答题

1.简述定点医疗机构在执行医保政策方面应履行的主要职责。

2.请列举至少三种定点医疗机构常见的医保违规行为及其危害。

3.定点医疗机构如何通过信息系统管理来提升医保基金使用效益和监管水平？

4.当定点医疗机构与医保部门在协议履行方面发生争议时，通常可以通过哪些途径解决？

四、案例分析题

某三甲定点综合医院，2024年11月