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相关职业暴露史

体检表格：相关职业暴露史

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

职业：

填表日期：

一、基本信息：

1.是否有相关职业暴露史？（是/否）

二、个人健康状况：

1.一般情况：

-身高：

-体重：

-体温：

-血压：

-心率：

-呼吸频率：

-视力：

-听力：

2.呼吸系统：

-是否有咳嗽、咳痰等不适症状？（是/否）

-是否经常接触有害气体或粉尘？（是/否）

-是否有过敏性鼻炎或哮喘等呼吸系统疾病史？（是/否）

-其他呼吸系统相关症状或疾病史：

3.心血管系统：

-是否有心脏病、高血压等心血管系统疾病史？（是/否）

-是否经常接触强磁场或电磁辐射？（是/否）

-其他心血管系统相关症状或疾病史：

4.消化系统：

-是否有胃痛、腹泻、便秘等消化系统症状？（是/否）

-是否经常接触有毒化学物质或有害物质？（是/否）

-其他消化系统相关症状或疾病史：

5.泌尿生殖系统：

-是否有尿频、尿急等泌尿系统症状？（是/否）

-是否经常接触有害化学物质或放射性物质？（是/否）

-其他泌尿生殖系统相关症状或疾病史：

6.皮肤病史：

-是否有湿疹、皮炎、疮疖等皮肤病史？（是/否）

-是否经常接触有害化学物质或有害物质？（是/否）

-其他皮肤病史或相关症状：

7.眼病史：

-是否有眼疼、眼痒、泪水过多等眼部症状？（是/否）

-是否经常接触有害化学物质或辐射物？（是/否）

-其他眼部病史或相关症状：

8.职业暴露相关疾病：

-是否经常接触有害化学物质或有害物质？（是/否）

-是否已被确诊患有与职业暴露相关的疾病？（是/否）

-如果是，请注明疾病名称：

9.家族病史：

-父亲：

-母亲：

-兄弟姐妹：

-子女：

10.个人病史：

-是否有慢性疾病史？（是/否）

-是否有过手术史？（是/否）

-是否有过传染性疾病史？（是/否）

三、血常规检查：

-血红蛋白：

-红细胞计数：

-白细胞计数：

-血小板计数：

-其他检查项目：

四、生化指标检查：

-血糖：

-肝功能：

-谷丙转氨酶（ALT）：

-谷草转氨酶（AST）：

-总胆红素：

-白蛋白：

-其他检查项目：

-肾功能：

-尿素氮（BUN）：

-肌酐：

-尿酸：

-其他检查项目：

五、其他检查项目：

-X光胸片：

-CT/MRI等扫描：

-职业病相关检查（具体名称）：

六、体检结论与建议：

1.体检结论：

2.体检建议：

请回复以上体检表格，提供准确的信息以便做出准确的健康评估和建议。对您的个人信息我们将严格保密。如有需要，我们的医生将会与您进行进一步的沟通和解释。