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现有疾病史调查

疾病史调查表

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

身高（厘米）：

体重（公斤）：

1.既往疾病史：

a.高血压：

-是否患有高血压？

-诊断时间：

-高血压药物（如有）：

-是否控制得好？

b.糖尿病：

-是否患有糖尿病？

-诊断时间：

-糖尿病类型：1型/2型

-糖尿病药物（如有）：

-是否控制得好？

c.心脏病：

-是否患有心脏病？

-诊断时间：

-心脏病类型（如有）：

-是否接受过手术治疗？

d.肺部疾病：

-是否患有肺部疾病？

-诊断时间：

-肺部疾病类型（如有）：

-是否有吸烟史？

e.肝病：

-是否患有肝病？

-诊断时间：

-肝病类型（如有）：

-是否饮酒？

-饮酒频率：

-饮酒量：

f.肾脏疾病：

-是否患有肾脏疾病？

-诊断时间：

-肾脏疾病类型（如有）：

-是否有尿蛋白？

g.癌症：

-是否患有癌症？

-诊断时间：

-癌症类型（如有）：

h.精神疾病：

-是否患有精神疾病？

-诊断时间：

-精神疾病类型（如有）：

2.家族疾病史：

a.是否有家族成员患有高血压？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有高血压？

b.是否有家族成员患有糖尿病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有糖尿病？

c.是否有家族成员患有心脏病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有心脏病？

d.是否有家族成员患有肺部疾病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有肺部疾病？

e.是否有家族成员患有肝病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有肝病？

f.是否有家族成员患有肾脏疾病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有肾脏疾病？

g.是否有家族成员患有癌症？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有癌症？

h.是否有家族成员患有精神疾病？

-与您的关系：

-是否有多个家族成员患有精神疾病？

3.过敏史：

-是否对某些食物、药物或其他物质过敏？

-过敏反应症状：

4.外伤史：

-是否有过手术或外伤史？

-手术或外伤类型：

-手术日期或外伤时间：

5.用药史：

-是否正在服用任何药物？

-药物名称：

-用药时间：

-用药原因：

6.其他疾病史：

-是否有其他疾病史？

请务必如实填写以上调查事项，保证信息的准确性和完整性，我们将根据您提供的信息为您制定精确的体检方案。如有任何疑问，请随时与我们联系。感谢您的配合！