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下肢血管状况

下肢血管状况体检表格

一、基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.职业：

5.身高(cm)：

6.体重(kg)：

二、症状：

1.是否有下肢疼痛或麻木感？（是/否）

2.疼痛或麻木感出现时是否与活动有关？（是/否）

3.是否存在肿胀、发红或溃疡等下肢皮肤问题？（是/否）

4.是否有下肢乏力或行走困难？（是/否）

5.是否有下肢水肿？（是/否）

6.是否有下肢静脉曲张？（是/否）

7.是否有下肢动脉搏动减弱或消失？（是/否）

8.是否有下肢感染或溃疡不易愈合？（是/否）

三、个人病史：

1.是否患有高血压？（是/否）

2.是否患有糖尿病？（是/否）

3.是否患有高血脂？（是/否）

4.是否患有肺部疾病？（是/否）

5.是否患有心脏病？（是/否）

6.是否有肾脏疾病？（是/否）

7.是否有血液凝聚异常？（是/否）

四、生活方式：

1.是否长时间站立或坐着？（是/否）

2.是否长时间久坐不动？（是/否）

3.是否经常穿紧身衣物或高跟鞋？（是/否）

4.是否有烟草、酒精或药物成瘾习惯？（是/否）

5.是否有均衡饮食和合理运动习惯？（是/否）

五、检查项目：

1.血压(mmHg)：

2.体重指数(BMI)：

3.血糖水平(mmol/L)：

4.血脂水平（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）：

5.心电图结果：

6.肺功能检查结果：

7.脉搏检查（脉搏触及等级）：

8.下肢动脉搏动（双腿前胫动脉、足背动脉搏动等级）：

9.下肢静脉曲张情况（程度评分）：

六、其他检查及结果：

1.影像学检查（如超声波检查、CT扫描等）：

2.血液检查（如抗凝血、纤溶系统检查等）：

3.其他补充检查（如血清学检查等）：

七、体检结论：

根据以上所述情况，结合体检结果，您的下肢血管状况如下：

1.是否存在下肢血管疾病风险？（是/否）

2.如果存在风险，请详细描述及建议：

3.如果不存在风险，请详细描述下肢血管状况的健康情况及建议：

4.如需进一步治疗或咨询，请联系以下医生及其联系方式：

注意事项：

1.上述内容只供参考，具体诊断和治疗请遵循专业医生的指导。

2.如果您具有不适症状，请尽快就医。

3.如果您接受了相关治疗，请及时复查以了解病情的变化。

希望以上信息能满足您的需求。如果还有其他问题，请随时联系我们。