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下肢血管健康评估

下肢血管健康评估表格

一、个人信息：

姓名：性别：年龄：

身高：体重：血型：

婚姻状况：职业：

二、就诊原因：

1.您是否存在下肢血管相关症状（如：疼痛、肿胀、抽筋、瘙痒等）？

[]是[]否

如果是，请具体描述症状及病史：

2.您是否患有以下疾病？

[]高血压[]糖尿病[]血脂异常[]心脏病[]肾脏病[]并发症其他，请注明：

3.您是否有家族遗传性疾病史，特别是下肢血管相关病史？

[]是[]否

如果是，具体说明：

4.您是否有吸烟、饮酒等不良生活习惯？

[]是[]否

如果是，请描述烟酒的种类和用量：

三、体格检查：

1.血压（mmHg）：

收缩压：舒张压：

2.心率（次/分）：

3.下肢外观触诊：

[]无肿胀[]肿胀（具体位置：）

[]无静脉曲张[]静脉曲张（程度：）

4.下肢皮肤温度：

左侧：右侧：

5.下肢脉搏触诊：

[]股动脉（左）：[]胫后动脉（左）：[]足背动脉（左）：

[]股动脉（右）：[]胫后动脉（右）：[]足背动脉（右）：

四、辅助检查：

1.血液检查：

[]血糖[]血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白）[]其他，请注明：

2.影像学检查（超声、CT、MRI等）：

[]闭塞性动脉硬化[]静脉狭窄/阻塞[]动脉狭窄/阻塞[]静脉逆流[]其他，请注明：

3.其他检查（如心电图）：

[]正常[]异常

如果异常，请说明具体情况：

五、评估与建议：

经过综合分析和检查，以下是针对您的下肢血管健康的评估与建议，请您认真阅读：

1.根据您的症状、疾病史和体格检查结果，您的下肢血管健康状况评估为：

[]正常

[]可疑

[]异常

2.如果评估结果为可疑或异常，请您进一步进行以下检查（根据具体情况选择）：

[]动脉多普勒超声[]静脉血栓筛查[]血液检查（生化、凝血功能等）[]血压监测[]其他，请注明：

3.根据评估结果，以下是对您的下肢血管健康的建议：

[]加强锻炼（如散步、游泳等）[]改善饮食习惯（低盐、低脂肪、高纤维）

[]戒烟和限制饮酒[]控制血压、血糖和血脂水平[]保持适当体重[]维持良好的足部清洁和保湿

[]定期进行血管评估和相关检查[]如果症状加重，请及时就诊[]其他，请注明：

请注意：以上评估和建议仅供参考，具体的诊断和治疗方案需由专业医生根据您的个体情况综合判断。如对以上内容有任何疑问，请咨询医生。