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下肢神经检查
体检编号：________体检日期：__________
个人信息
姓名：______________性别：______________年龄：______________
身高：______________体重：______________手机号码：______________
主诉
_______________________________(请填写主诉，在下列A、B、C中标记√)
A.下肢麻木、疼痛或感觉异常
B.下肢无力或运动功能障碍
C.其他问题：_______________________________
A.神经检查
1.肌力评估
左侧肌肉力量评估：
肌群名称肌力（0-5级）
腓肠肌_______
腓骨前肌_______
胫骨前肌_______
胫骨后肌_______
脚趾屈肌群_______
右侧肌肉力量评估：
肌群名称肌力（0-5级）
腓肠肌_______
腓骨前肌_______
胫骨前肌_______
胫骨后肌_______
脚趾屈肌群_______
2.感觉检查
感觉评估（请在相应区域标记T或F）
左侧右侧
______脚底感觉正常
______闭眼单足站立时感觉减退
______脚趾和足底触觉正常
______腓总神经区域感觉减退
______胫总神经区域感觉减退
______深部感觉和运动觉异常
3.肌腱反射检查
肌腱反射评估（请选择神经名称并记录反射结果）
肌群名称肌腱反射
腓肠肌_______
腘绳肌_______
股四头肌_______
深腓肠神经_______
深肌腘神经_______
大腿三头肌_______
B.血液循环检查
1.脉搏检查
左侧脉搏：___________________bpm
右侧脉搏：___________________bpm
C.神经电生理检查
1.神经传导速度
左侧给定神经：___________________
右侧给定神经：___________________
神经传导速度：___________________m/s
2.肌电图
左侧肌电图结果：___________________
右侧肌电图结果：___________________
D.影像学检查
1.X射线检查
左侧下肢X射线结果：___________________
右侧下肢X射线结果：___________________
2.磁共振成像（MRI）
腰椎MRI结果：___________________
骨盆MRI结果：___________________
备注：____________________________________________
医生签名：__________________日期：__________________
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