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下肢深部静脉检查

体检日期：___________

个人信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

医疗史：

1.既往病史（如高血压、糖尿病等）：

2.曾进行的手术及日期：

3.过敏史：

4.目前正在使用的药物及剂量：

主诉：

1.下肢深部静脉异常症状（如疼痛、肿胀、压痛等）：

2.深部静脉血栓形成的风险因素（如长时间久坐、手术史、怀孕等）：

3.已知的下肢深部静脉疾病诊断（如深静脉血栓、静脉曲张等）：

体格检查：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.体质指数（BMI）：

4.血压（mmHg）：

5.心率（次/分钟）：

6.下肢浮肿：有/无

7.下肢压痛：有/无

8.静脉曲张：有/无

实验室检查：

1.完整血细胞计数：

-血红蛋白（Hb）：

-红细胞计数（RBC）：

-白细胞计数（WBC）：

-血小板计数（PLT）：

2.凝血功能：

-凝血酶原时间（PT）：

-活化部分凝血时间（APTT）：

-国际标准化比值（INR）：

-D-二聚体（D-Dimer）：

3.凝血酶原活动度：

-凝血酶原活动度（FII）：

-凝血因子V活动度（FV）：

-凝血因子VII活动度（FVII）：

-凝血因子VIII活动度（FVIII）：

-凝血因子IX活动度（FIX）：

-凝血因子X活动度（FX）：

-凝血因子XI活动度（FXI）：

-凝血因子XII活动度（FXII）：

-凝血因子XIII活动度（FXIII）：

4.血液生化指标：

-尿素氮（BUN）：

-肌酐（Cr）：

-尿酸（UA）：

-肝功能指标：

-总胆红素（TBIL）：

-直接胆红素（DBIL）：

-碱性磷酸酶（ALP）：

-酸性磷酸酶（AST）：

-丙氨酸氨基转移酶（ALT）：

-结合胆红素（T-BIL）：

-脂质代谢指标：

-总胆固醇（CHO）：

-甘油三酯（TG）：

-高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：

-低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

超声检查：

1.股静脉内径（mm）：

2.股静脉流量（ml/s）：

3.股静脉充盈时间（s）：

4.股静脉流速（cm/s）：

5.股静脉内膜超声评估（如异常请具体描述）：

6.股浅静脉内膜超声评估（如异常请具体描述）：

7.脚背静脉内径（mm）：

8.脚背静脉流量（ml/s）：

9.脚背静脉充盈时间（s）：

10.脚背静脉流速（cm/s）：

11.脚背静脉内膜超声评估（如异常请具体描述）：

其他诊断评估：

1.下肢深部静脉超声检查结果：

2.其他相关检查结果：

3.诊断建议及治疗方案：

注意事项：

1.请按医生指示提供相应的原始报告和影像资料。

2.本检查结果仅供医生评估，如有进一步需要，一定遵从医生的建议。

以上为下肢深部静脉检查的体检表格，希望能满足您的需求。