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先天性疾病史

体检表格

个人信息:

姓名：

年龄：

性别：

出生日期：

联系电话：

家族史:

家族成员某人是否患有先天性疾病？（是/否）

如果是，请注明与您的关系和所患疾病类型：

个人病史:

是否曾被诊断为先天性疾病患者？（是/否）

如果是，请注明具体疾病名称、诊断时间、就诊医院和主治医生：

既往手术史:

是否有进行过与先天性疾病相关的手术？（是/否）

如果是，请注明手术名称、手术时间、就诊医院和主治医生：

过敏史:

是否对某些药物、食物、或其他物质存在过敏反应？（是/否）

如果是，请注明过敏反应的物质、具体症状以及就诊医院和主治医生：

生活习惯:

吸烟情况：（从不吸烟/偶尔吸烟/经常吸烟）

饮酒情况：（从不饮酒/偶尔饮酒/经常饮酒）

饮食习惯：（荤素均衡/偏爱荤食/偏爱素食）

生育史:

是否曾经生育过儿童？（是/否）

如果是，请注明生育次数，孩子的出生情况以及是否存在先天性疾病：

其他:

请在此录入您认为还应该提供的其他重要信息：

注意事项:

1.请如实填写个人信息和相关病史，确保准确性。

2.如果有疑问，请咨询专业医生或医疗机构。

3.请注意保护个人隐私，避免泄漏个人敏感信息。

以上是根据您提供的任务名称，给出的先天性疾病史相关内容的体检表格。希望这份表格能够满足您的需求。如果还有其他要求或问题，请随时告知，我将尽力为您提供帮助。