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消化道肿瘤筛查

消化道肿瘤筛查体检表格

体检日期:______体检号:______姓名:______性别:______年龄:______

一、基本信息

1.身高(cm):______

2.体重(kg):______

3.腰围(cm):______

4.目前吸烟情况:

a.吸烟史(年数):______

b.每日吸烟量(支数):______

c.是否已戒烟:是/否

5.饮酒情况:

a.饮酒史(年数):______

b.每日饮酒量(单位):______

c.是否已戒酒:是/否

6.是否有家族肿瘤史:是/否

a.若是，请指明亲属关系及疾病

二、症状与体征

1.消化道相关症状:

a.腹痛:是/否

b.恶心、呕吐:是/否

c.大便异常:是/否

-便秘:是/否

-腹泻:是/否

-黏液或血便:是/否

d.食欲减退:是/否

e.体重减轻:是/否

2.体征检查:

a.腹部触诊:正常/异常(请具体描述)

b.反射检查:正常/异常(请具体描述)

c.其他体征:正常/异常(请具体描述)

三、实验室检查

请填写具体检查项目的结果

1.大便潜血试验:阴性/阳性

2.糖类抗原125(CA125)检测:正常范围:______(U/mL)

结果:______(U/mL)

3.糖类抗原199(CA199)检测:正常范围:______(U/mL)

结果:______(U/mL)

4.α-甲胎蛋白(AFP)检测:正常范围:______(ng/mL)

结果:______(ng/mL)

5.癌胚抗原(CEA)检测:正常范围:______(ng/mL)

结果:______(ng/mL)

四、影像学检查

请填写具体检查项目的结果

1.腹部超声检查:正常/异常(请具体描述)

2.钡餐检查:正常/异常(请具体描述)

3.腹部CT检查:正常/异常(请具体描述)

4.内窥镜检查:正常/异常(请具体描述)

五、其他检查

1.血常规检查:正常/异常(请具体描述)

2.肝肾功能检查:正常/异常(请具体描述)

3.心电图检查:正常/异常(请具体描述)

4.其他特殊检查项目:(请具体描述)

六、医生建议

根据您的体检结果，以下为医生的建议:

1.如有异常，请尽快就诊相关科室进行进一步诊断和治疗。

2.如无异常，建议定期复查并保持良好的生活习惯。

3.如果有其他需要注意的事项，请在此备注。

七、签名

体检医生签字:______日期:______

注：本表格仅为参考，具体检查项目和相应内容根据医生要求进行调整和补充。体检结果应在医生指导下进行解读和诊断。