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病历书写规范和病案管理规定课件

一、病历书写规范概述

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。它不仅是临床医疗工作的重要记录，更是医疗、教学、科研、保险等多方面的重要依据。规范的病历书写对于提高医疗质量、保障医疗安全、维护医患双方合法权益都具有至关重要的意义。

（一）病历书写的基本要求

1.客观、真实、准确

病历必须如实反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、夸大或隐瞒。每一项记录都要有事实依据，例如症状的描述要精确，检查结果要与实际相符。在描述患者的症状时，不能使用模糊的词汇，如“大概”“可能”等，而应准确记录疼痛的部位、性