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直肠狭窄护理查房

一、前言

直肠狭窄是肛肠科、结直肠外科常见的功能性或器质性病变，指直肠管腔缩窄导致排便困难、粪便变细等症状，严重时可引发肠梗阻、感染等并发症，极大影响患者生活质量。其病因复杂，常见于直肠癌术后吻合口狭窄、放射性肠炎、克罗恩病等炎症性肠病后遗症，以及先天发育异常等。临床护理中，直肠狭窄患者常因长期排便障碍出现营养不良、焦虑抑郁等问题，护理工作需兼顾症状管理、心理支持及并发症预防，具有较强的复杂性和挑战性。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队（医生、护士、营养师、心理师）的协作讨论，能系统梳理患者病情，明确护理重点，优化护理方案，同时为低年资护士提供学习平台，提升整体护理质量。本次查房以1例直肠癌术后吻合口狭窄患者为切入点，结合最新护理理念（如加速康复外科、生物反馈治疗），从评估、诊断到干预全程解析，旨在为临床护理提供可复制的实践参考。

二、病例介绍

患者张某，男性，58岁，因“直肠癌术后1年，排便困难3月”于xx月xx日收入我科。患者1年前因“直肠中分化腺癌（T3N1M0）”行腹腔镜下直肠癌根治术（Dixon术），术后规律化疗6周期，复查肿瘤标志物、肠镜未见复发。3月前无诱因出现排便费力，粪便由圆柱形变细至“铅笔样”，偶伴排便时肛门疼痛，无血便、黏液便，未予重视。近1月症状加重，2-3日排便1次，需用力屏气，伴下腹胀痛，自行使用开塞露后症状缓解不明显，遂就诊。

入院查体：体温36.5℃，心率78次/分，血压125/75mmHg，体重58kg（较术前下降6kg），神清，精神稍萎靡，腹软，无压痛反跳痛，未及包块，肠鸣音4次/分。专科检查：肛门指检示距肛缘5cm处可触及环形狭窄环，指端通过困难，狭窄段长约2cm，质地韧，无触血；肠镜检查提示吻合口处黏膜充血水肿，管腔狭窄，镜身无法通过；盆腔CT示吻合口周围软组织增厚，未见占位。

入院诊断：直肠癌术后吻合口狭窄（中度）、营养不良（轻度）、焦虑状态。

治疗方案：予扩肛治疗（每周2次，逐步增加扩肛器直径）、口服缓泻剂（聚乙二醇4000散）软化粪便，益生菌调节肠道菌群，同时加强营养支持及心理干预。

三、护理评估

护理团队通过“生理-心理-社会”三维评估，全面掌握患者需求，为后续护理诊断提供依据。

（一）健康史评估

详细追问病史：患者既往体健，无糖尿病、高血压等慢性病；直肠癌手术顺利，术中吻合口位置距肛缘4cm，术后未行放疗（因淋巴结转移风险低）；术后1月排便规律（每日1-2次，成形软便），3月前无明显诱因出现排便困难，无腹痛、发热等伴随症状。

（二）身体状况评估

排便情况：主诉每日有便意但排便费力，需屏气5-10分钟，粪便直径约0.5cm，表面无黏液脓血；近1月因恐惧排便减少进食量，排便间隔延长至2-3日。

疼痛评估：排便时肛门灼痛，VAS评分3-4分（0-10分），便后10-15分钟缓解，无持续性腹痛。

营养状态：体重指数（BMI）19.2（正常18.5-23.9），血清白蛋白35g/L（正常35-55g/L），前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L），提示轻度营养不良。

局部体征：肛门周围皮肤完整，无红肿渗液；指检狭窄环质地韧，无触痛，指套无血染。

（三）心理社会评估

患者为退休工人，家庭支持良好（配偶全程陪同），但因排便问题羞于启齿，曾向子女隐瞒病情；自述“觉得自己像个废人，连大便都解不出来”，夜间睡眠差（每日5小时），常因担心病情恶化（肿瘤复发）而焦虑，SAS焦虑自评量表得分52分（轻度焦虑）。

（四）辅助检查结果

肠镜提示吻合口狭窄（直径约0.8cm），黏膜充血；钡剂灌肠显示狭窄段长2cm，近端肠管稍扩张；实验室检查无贫血（Hb130g/L）、感染（WBC6.8×10?/L）迹象。

通过以上评估，患者核心问题集中在“排便障碍导致的生理不适与心理压力”，需针对性解决。

四、护理诊断

基于NANDA（北美护理诊断协会）标准，结合患者评估结果，确定以下护理诊断：

慢性疼痛（肛门及下腹部）：与直肠狭窄导致排便时肠管扩张、肛门括约肌痉挛有关。

便秘：与肠腔狭窄、粪便通过受阻，以及患者因疼痛减少进食、肠道蠕动减弱有关。

营养失调：低于机体需要量：与进食减少（恐惧排便）、消化吸收功能减弱（肠道动力异常）有关。

焦虑：与排便困难影响生活质量、担心肿瘤复发有关。

潜在并发症：肠梗阻、吻合口感染：与肠腔进行性狭窄、粪便滞留细菌繁殖有关。

五、护理目标与措施

针对护理诊断，制定“症状缓解-营养改善-心理支持-并发症预防”的分层目标，具体措施如下：

（一）慢性疼痛管理（目标：1周内排便疼痛VAS评分≤2分）

疼痛动态评估：每日询问排便时疼痛程度及持续时间，观察是否伴随肛门出血、局部红肿（警惕感染）。

非药物干预：

排便前温水坐浴（40℃温水，每次