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医疗机构核心制度标准化手册2023

前言

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，而核心制度则是保障这条生命线的基石。为进一步规范医疗服务行为，提升医疗质量，保障医疗安全，促进医疗机构管理的精细化与标准化，特制定本《医疗机构核心制度标准化手册2023》（以下简称“手册”）。

本手册立足于当前医疗行业发展的新形势与新要求，在国家相关法律法规及行业规范的框架下，结合医疗机构管理实践中的共性问题与先进经验，对医疗核心制度进行系统性梳理、整合与优化。其目的在于为各级各类医疗机构提供一套内容全面、定义清晰、要求明确、操作性强的核心制度执行标准，以期成为医疗机构加强自身建设、提升内涵质量的重要参考工具。

本手册的制定与实施，旨在引导医疗机构将核心制度内化为日常工作的行为准则，外化为保障患者安全的具体行动，最终实现医疗服务质量的持续改进与医疗安全水平的稳步提升。

一、核心制度标准化建设的基本原则

核心制度的标准化建设，并非简单的条文罗列，而是一个系统性的工程，需要遵循以下基本原则，以确保其科学性、适用性与有效性。

（一）以患者为中心原则

患者的健康与安全是所有医疗工作的出发点和落脚点。核心制度的制定与执行，必须始终围绕保障患者权益、提升就医体验、优化诊疗效果这一核心目标。任何制度的设计，都应首先考虑是否有利于患者，是否能最大限度地减少医疗风险，促进患者康复。

（二）依法依规原则

核心制度的标准化建设必须严格遵守国家现行的医疗卫生法律法规、部门规章及行业标准。制度内容不得与上位法相抵触，并应充分体现最新的政策导向和监管要求，确保医疗机构的运营活动在法治轨道上进行。

（三）质量安全优先原则

医疗质量与安全是医疗机构的核心竞争力，也是核心制度建设的重中之重。各项制度的设定，都应将防范医疗差错、降低医疗风险、保障医疗安全置于优先地位，通过标准化的流程和要求，筑牢质量安全防线。

（四）系统协同原则

医疗机构是一个复杂的系统，各项核心制度之间并非孤立存在，而是相互关联、相互支撑的有机整体。标准化建设应注重制度间的衔接与协同，避免出现制度冲突或管理真空，形成闭环管理，提升整体运行效率。

（五）可操作性原则

制度的生命力在于执行。核心制度的标准化内容应力求具体、明确，流程清晰，责任到人，避免过于抽象或空泛的表述。应充分考虑不同层级、不同类型医疗机构的实际情况，提供切实可行的操作指引，便于理解、掌握和执行。

（六）持续改进原则

医疗技术在发展，患者需求在变化，管理要求也在不断更新。核心制度的标准化建设并非一劳永逸，而是一个动态调整、持续完善的过程。医疗机构应建立制度执行效果的监测、评估与反馈机制，定期对制度进行回顾与修订，以适应新形势、新要求，确保制度的先进性和适用性。

二、核心制度详解

（一）首诊负责制

1.定义与目的

首诊负责制是指患者在医疗机构就诊时，首位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者的诊疗过程负有全程、主要的医疗责任，直至患者完成本次就诊、明确转归或按规定流程转诊。其核心目的在于保障患者得到及时、连续、有效的诊疗服务，避免推诿扯皮，明确医疗责任。

2.核心要点与实施要求

*接诊责任：首诊医师必须认真询问病史、进行体格检查、书写病历，并根据初步诊断予以必要的检查和处理。对于急危重症患者，必须立即启动急救流程，全力抢救，不得因任何理由延误救治。

*诊疗连续性：首诊医师应负责患者在本院就诊期间的诊疗主导工作，如需会诊或转诊，应主动协调，确保诊疗过程的连续性。

*信息传递：首诊医师在将患者转介给其他科室或医师时，应详细交接患者病情、已行检查与处理、下一步诊疗建议及注意事项，并做好书面记录。

*范围界定：不仅包括门诊、急诊患者，也包括住院患者的首次接诊。对于涉及多学科问题的患者，首诊医师仍需负责组织协调。

*特殊情况处理：对于无法明确诊断或本院不具备诊治条件的患者，首诊医师应告知患者或其家属，并协助联系转诊事宜，同时做好病情沟通记录。

3.常见问题与注意事项

*推诿患者：这是首诊负责制执行中最需警惕的问题。任何以科室界限、技术难度、患者经济状况等为由推诿患者的行为均属违规。

*记录不完整：首诊病历及交接记录的完整性是追溯责任、保障医疗安全的重要依据，必须规范、详实。

*沟通不到位：与患者及家属的沟通，以及与其他科室的交接沟通，均需清晰、准确，避免信息失真。

（二）三级查房制度

1.定义与目的

三级查房制度是指在医疗机构中，由不同级别和资质的医师（通常为主任医师/副主任医师、主治医师、住院医师）组成诊疗团队，按照一定频次和规范，对住院患者的病情进行系统检查、分析、讨论并制定和调整诊疗方案的制度。其目的在于发挥各级医师的专业优势，确保诊疗方案的科学性、合理性与及时性，提升医疗质量，培养临床人才。