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高危孕产妇院内考核标准

第一章总则

第一条制定目的

为进一步规范本院高危孕产妇诊疗服务与管理流程，降低母婴并发症发生率及死亡率，保障母婴安全，依据《中华人民共和国母婴保健法》《母婴保健法实施办法》《高危孕产妇管理工作规范（2023版）》《妊娠期高血压疾病诊治指南（2022）》《产后出血预防和处理指南（2023）》等法律法规及行业规范，结合本院实际，制定本标准。

第二条适用范围

本标准适用于本院内所有涉及高危孕产妇诊疗服务的科室（含产科、急诊科、麻醉科、新生儿科、ICU、超声科、检验科等）及相关医护人员、管理人员。

第三条考核原则

客观公正原则：以诊疗规范、制度文件为依据，采用定量与定性结合的考核方式，避免主观臆断；

科学严谨原则：考核内容覆盖高危孕产妇管理全流程，指标设定兼顾实用性与可操作性，数据来源真实可追溯；

注重实效原则：聚焦临床痛点与安全风险点，以考核推动问题整改，提升诊疗质量与应急处置能力；

全员参与原则：明确各科室、岗位的考核责任，确保考核无遗漏，推动形成“全员重视、全程管理”的工作格局。

第二章考核内容

第一节组织管理考核（权重20%）

第四条管理体系建设

医院是否成立“高危孕产妇管理领导小组”（由院级领导牵头，产科、医务科、护理部等科室负责人为成员），每年召开专题会议≥2次，研究解决高危孕产妇管理问题；

是否制定《高危孕产妇管理制度》《高危孕产妇转诊流程》《高危孕产妇应急抢救预案》等文件，文件需根据最新行业规范及时修订（修订周期≤2年），并组织全员培训；

产科是否设立“高危孕产妇个案管理岗”，配备专职医护人员（每50张产科床位至少配备1名），负责高危孕产妇筛查、登记、随访及信息上报。

第五条资源保障

人员配备：产科门诊需有高级职称产科医师≥2名坐诊（工作日全覆盖），急诊科需有具备产科急救资质的医护人员24小时在岗；麻醉科需预留“高危孕产妇急救专用麻醉团队”，响应时间≤15分钟；

设备药品：产科病房、产房需配备胎心监护仪（每床1台）、宫缩乏力纠正设备（如子宫按摩仪）、产后出血抢救设备（如宫腔填塞球囊、动脉结扎器械）；急救药品（缩宫素、硫酸镁、肾上腺素、氨甲环酸等）需定点存放，效期清晰，储备量满足3次以上急救需求；

信息系统：是否建立“高危孕产妇电子管理台账”，实现筛查、评估、诊疗、随访信息的实时录入与共享，台账数据需与本院HIS系统、妇幼健康信息平台对接，确保信息上报及时（上报延迟率≤5%）。

第二节诊疗服务规范考核（权重40%）

第六条高危孕产妇筛查与评估

筛查覆盖率：产科门诊对首次产检孕妇（孕12周前）高危因素筛查率需≥95%，孕期复诊时动态筛查率≥90%；急诊接诊孕产妇（尤其是孕晚期、临产孕妇）需在30分钟内完成高危因素初筛；

筛查准确性：高危因素识别需符合《高危孕产妇分级管理指南》要求，涵盖妊娠合并症（高血压、糖尿病、心脏病等）、妊娠并发症（前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期等）、不良孕产史（流产≥3次、死胎史等）等类别，漏筛率≤3%；

分级评估：对筛查出的高危孕产妇，需在24小时内完成分级（红色、橙色、黄色、紫色），其中红色高危（如子痫、产后大出血休克）需立即启动多学科会诊（MDT），橙色高危（如重度子痫前期、前置胎盘伴出血）需每周评估1次，黄色高危（如妊娠期糖尿病、轻度贫血）需每2周评估1次。

第七条孕期监护管理

产检频次：红色高危孕产妇产检频次≥2次/周，橙色高危≥1次/周，黄色高危≥1次/2周，紫色高危（传染病相关）需结合传染病管理要求增加监护次数，产检完成率≥90%；

监护内容：

妊娠期高血压：孕20周后每周监测血压、尿蛋白，每2周监测肝肾功能、凝血功能，子痫前期高危者需每4周监测胎盘血流超声；

妊娠期糖尿病：孕24-28周完成糖耐量试验，确诊后每周监测空腹血糖≥3次，餐后2小时血糖≥2次，每4周监测胎儿生长发育超声；

前置胎盘：孕28周后每4周行超声检查评估胎盘位置，伴出血者需增加超声频次，记录出血量、胎心情况；

个性化方案：对高危孕产妇需制定“一人一策”诊疗方案，方案需包含监护重点、干预措施、应急准备，且经上级医师（副主任医师及以上）审核签字。

第八条分娩期管理

分娩计划：红色、橙色高危孕产妇需在孕36周前制定分娩计划，明确分娩方式（阴道试产或剖宫产）、分娩时机、麻醉方案及抢救预案，计划需经MDT团队（产科、麻醉科、新生儿科）讨论确定；

产程监护：

阴道分娩：红色高危孕产妇需全程持续胎心监护（每15分钟记录1次），每30分钟监测血压、宫缩；橙色高危孕产妇每30分钟记录胎心，每1小时监测血压；

剖宫产：高危孕产妇剖