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医院门诊病房护理管理标准操作规程

一、总则

本规程依据国家相关医疗卫生法律法规、护理行业标准及本院实际情况制定，适用于医院门诊病房（包括日间病房、观察室等）内所有护理人员的日常工作。其目的在于规范护理行为，明确岗位职责，优化服务流程，确保护理工作的安全性、连续性和有效性，最终提升患者就医体验和治疗效果。

本规程所指门诊病房护理管理，涵盖患者从进入门诊病房开始，直至离开期间所接受的各项护理服务及相关的管理活动。所有在门诊病房执业的护理人员均须熟悉并严格遵守本规程。

二、人员配置与岗位职责

门诊病房的高效运转，离不开合理的人员配置和明确的岗位职责。

（一）人员配置原则

护理人员的配置应根据门诊病房的规模、每日接诊量、患者病情轻重程度以及护理工作量进行动态调整，确保各班次均有足够的人力应对日常及突发情况。排班应兼顾公平性、连续性及应急需求，保障护理人员的合理休息，以维持其良好的工作状态。

（二）主要岗位职责

1.护士长/护理组长：全面负责门诊病房的护理行政管理、质量控制、人员调配、物资管理及团队建设。组织制定和修订护理工作制度与流程，定期开展业务学习与培训，监督各项护理措施的落实，处理护理不良事件及患者投诉，确保护理安全与质量持续改进。

2.责任护士：负责分管患者的全面护理工作，包括入院评估、护理计划制定与实施、病情观察与记录、治疗性操作执行、健康教育、心理护理及出院指导等。需与医生、其他护士及相关科室保持有效沟通，确保患者得到连贯、优质的护理服务。

3.辅助护士/实习护士：在带教老师或责任护士指导下，协助完成基础护理工作，如生命体征测量、晨晚间护理、标本采集、环境整理等，逐步掌握各项护理技能。

三、患者接诊与评估

患者的接诊与评估是护理工作的起点，也是提供个体化护理的基础。

（一）接诊流程

1.初步接待：患者到达门诊病房后，护士应主动、热情接待，核对患者信息（姓名、性别、年龄、就诊卡号/病历号、医嘱等），确认无误后引导患者至指定床位或区域。

2.环境介绍：简要向患者介绍门诊病房环境、安全须知、作息时间、呼叫系统使用方法及相关注意事项，帮助患者尽快熟悉环境，减轻陌生感。

3.信息录入与建档：将患者基本信息准确录入护理信息系统，为首次就诊或信息不全的患者建立护理档案。

（二）护理评估

1.全面评估：责任护士应在患者入院后规定时间内完成首次全面护理评估。评估内容包括但不限于：一般状况（神志、精神状态、营养等）、生命体征、主诉、现病史、既往史、过敏史、用药史、自理能力、心理状态、社会支持系统及健康教育需求等。

2.动态评估：根据患者病情变化、治疗措施调整及住院时间，进行动态评估，及时更新护理计划。对于病情危重或特殊患者，应增加评估频次。

3.评估记录：评估结果应及时、准确、完整地记录于护理文书中，字迹清晰，表述客观。

四、护理实施与过程管理

护理实施是将护理计划付诸实践的过程，需严格遵守操作规程，确保患者安全。

（一）基础护理与舒适照护

1.晨晚间护理：协助或指导患者完成个人卫生清洁，如口腔护理、面部清洁、手足清洁、头发护理及床单位整理，保持患者清洁舒适，预防并发症。

2.体位护理：根据患者病情需要协助翻身、更换体位，预防压疮、肺部感染等并发症。指导患者进行适当的肢体活动（病情允许情况下）。

3.饮食与排泄护理：遵医嘱协助患者进食、进水，对于特殊饮食患者（如糖尿病饮食、低盐低脂饮食等）进行饮食指导。关注患者排泄情况，协助解决便秘、尿潴留等问题，保持大小便通畅。

（二）治疗性操作执行

1.医嘱核对：严格执行医嘱查对制度，执行医嘱前必须认真核对患者信息、医嘱内容（药物名称、剂量、浓度、用法、时间），确认无误后方可执行。

2.操作规范：各项治疗性操作（如注射、输液、吸氧、雾化吸入、导尿、灌肠等）必须严格遵守无菌技术原则和操作规程，动作轻柔、准确，减轻患者痛苦。操作前向患者做好解释，取得配合。

3.药物管理：严格执行药品管理制度，确保药品储存、领取、核对、配置、发放、使用等各环节安全。注意观察药物疗效及不良反应，发现问题及时报告医生并处理。

4.标本采集：按照检验项目要求，正确采集各类标本（血、尿、便、痰等），注明采集时间、患者信息，及时送检，并记录。

（三）病情观察与记录

1.严密观察：责任护士应密切观察患者病情变化，包括生命体征、症状、体征、心理状态及治疗反应等，特别是对危重患者、老年患者、儿童患者及接受特殊治疗患者的观察。

2.及时报告：发现患者病情变化或出现异常情况时，应立即报告医生，并根据医嘱采取相应措施。对于紧急情况，应立即启动应急预案。

3.护理记录：遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则，认真书写护理记录。记