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心脏血管系统检查

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

体检机构：

体检医生：

二、主诉

请详细描述您当前存在的任何不适或症状。

三、既往病史

请填写您曾经患有的疾病、手术和长期服药情况。

1.既往病史：

2.手术史：

3.长期服药情况：

四、家族史

请填写您直系亲属（包括父母、兄弟姐妹、子女等）是否有以下疾病的史。

1.冠心病：

2.心绞痛：

3.心肌梗塞：

4.高血压：

5.高血脂：

6.中风：

7.糖尿病：

8.肾脏疾病：

9.其他：

五、个人习惯

请填写您的生活习惯信息。

1.吸烟情况：每天几支，吸烟多少年了？

2.饮酒情况：每天饮酒频率、饮酒量？

3.运动情况：每周锻炼几次，每次锻炼多长时间？

4.饮食习惯：是否有进食过多高热量、高盐、高脂肪食物的倾向？

六、体格检查

请医生根据以下检查项目，记录您的相关体征。

1.血压：收缩压、舒张压。

2.心率：正常、偏快或偏慢。

3.心音：是否有异常音。

4.呼吸：正常、快速或缓慢。

5.肺部听诊：是否有啰音、呼吸困难等状况。

七、辅助检查

请进行以下辅助检查并填写相应结果。

1.心电图：是否正常。

2.血脂检查：总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯。

3.血糖检查：是否正常。

4.腹部超声：结构、流量等。

八、补充检查

请根据医生要求填写补充检查的相关信息。

1.心脏彩超：是否存在异常。

2.冠脉造影：是否需要进行。

3.血液检查：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等。

九、医生建议

请根据医生的诊断和推荐，书写医生针对患者的个别建议。

十、体检结论

请医生根据病历、检查结果等综合评估，给出相应的体检结论。

十一、医生签名

体检医生签名：

体检日期：