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心脏杂音检查

体检表格

一、个人信息

姓名：

性别：

年龄：

身份证号码：

联系方式：

二、病史

1.是否有心脏病史？

是否

若是，请填写具体病史，并注明确诊的时间和治疗措施。

2.是否曾接受过心脏手术？

是否

若是，请填写手术类型和手术时间。

三、症状

请务必确认是否有以下症状，如果有，请注明症状的频率和严重程度。

1.呼吸困难：

是否

2.反复发生的胸痛：

是否

3.易疲劳：

是否

4.晕厥：

是否

备注：如果您有其他心脏相关症状，请在此注明。

四、生活方式

1.是否有吸烟史？

是否

若是，请填写吸烟时长和平均每天吸烟量。

2.是否有饮酒史？

是否

若是，请填写饮酒频率和每次饮酒量。

3.饮食习惯：

是否有高盐、高脂饮食？

是否

5.运动状况：

是否定期进行适当的运动？

是否

备注：如果您有其他生活方式上的情况，请在此注明。

五、家族史

是否有家族中有心脏病史？

是否

若是，请注明是父亲、母亲、兄弟姐妹中哪位，并具体注明疾病类型和与您的关系。

六、生理检查

1.血压测量：

收缩压(mmHg)：

舒张压(mmHg)：

2.心率测量：

每分钟跳动次数(beatsperminute)：

3.体重测量：

公斤(kg)：

4.身高测量：

厘米(cm)：

七、1.心脏听诊结果：

听诊位置：

杂音类型：

杂音强度：

杂音时长：

2.其他检查结果：

心电图：

超声心动图：

八、医生建议

请根据心脏杂音检查结果，为患者提供医生建议。建议内容需要准确、详细，并注明任何需要进一步的检查或治疗。

备注：如有其他需要补充的信息，请在此注明。

以上就是心脏杂音检查的体检表格，您可以根据实际情况填写。若需要进一步的医疗咨询或诊断，建议您咨询专业医生或前往医疗机构进行详细的检查。