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心脏状况评估

心脏状况评估表

编号：

日期：

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

职业：

一、个人病史

1.既往病史：

-高血压：（）有/（）无

-糖尿病：（）有/（）无

-心脏病：（）有/（）无

-脂肪肝病：（）有/（）无

-其他心血管疾病史：（）有/（）无

2.家族病史：

-父亲：（）高血压/（）冠心病/其他：

-母亲：（）高血压/（）冠心病/其他：

-兄弟姐妹：（）高血压/（）冠心病/其他：

-子女：（）高血压/（）冠心病/其他：

3.吸烟史：

-吸烟史：（）有/（）无

-日吸烟量：

-吸烟年限：

4.饮酒史：

-饮酒史：（）有/（）无

-日饮酒量：

-饮酒年限：

5.运动习惯：

-日常运动：（）有/（）无

-运动频率：

-运动时长：

二、常规检查

1.血压测量（静息）：

-收缩压：

-舒张压：

2.心率测量（静息）：

-心率（每分钟）：

三、身体状况评估

1.体重：

2.身高：

3.体重指数（BMI）：

4.腰围：

5.腹围：

6.腰臀比：

四、血液检查

1.血脂水平：

-总胆固醇：

-低密度脂蛋白（LDL）：

-高密度脂蛋白（HDL）：

-甘油三酯：

2.血糖水平：

-空腹血糖：

-餐后两小时血糖：

五、心电图检查

1.心电图结果：

-心律：

-心率：

-ST段改变：

-T波改变：

六、运动耐量测试

1.选择适当的运动负荷进行测试：

-动态运动心电图（TMT）：

-6分钟步行测试：

七、其他评估

1.心血管症状自评量表：

2.焦虑和抑郁自评量表：

八、医师评估与建议

1.心脏整体评估结果：

2.风险因素提示与建议：

-高血压管理建议：

-糖尿病管理建议：

-心脏病管理建议：

-脂肪肝病管理建议：

以上是心脏状况评估表格，根据您提供的任务名称完成。请根据表格中的内容填写相应的信息，并尽量提供准确的数据。这份评估表有助于医生对您的心脏状况进行综合评估，并给出相应的管理建议。如有任何疑问，请随时咨询您的医生。