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新冠病毒感染史

体检表格

个人信息

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

新冠病毒感染史

1.是否曾被确诊为新冠病毒感染者？

-是

-否

2.如果是，请提供以下信息：

-确诊日期：

-治疗地点：

-是否住院治疗：

-症状描述：

3.是否与确诊新冠病毒感染者有接触？

-是

-否

4.如果是，请提供以下信息：

-接触日期：

-接触场合：

-接触时间：

-接触历时：

-是否戴口罩：

-是否保持社交距离：

5.是否曾到过疫情传播风险较高的地区？

-是

-否

6.如果是，请提供以下信息：

-到访日期：

-到访地点：

-到访时间：

-是否采取预防措施（如佩戴口罩）：

7.是否曾参加过人员密集活动或集会？

-是

-否

8.如果是，请提供以下信息：

-活动日期：

-活动地点：

-活动时间：

-是否采取预防措施（如佩戴口罩）：

个人健康状况

9.是否出现以下症状？

-发热

-干咳

-呼吸困难

-乏力

-肌肉或关节疼痛

-喉咙痛

-流鼻涕

-咳痰

-味觉或嗅觉丧失

-头痛

-眼结膜炎

-皮疹

-腹泻

-其他症状，请具体描述：

10.是否接受过新冠病毒检测？

-是

-否

11.如果是，请提供以下信息：

-检测日期：

-检测结果：

-检测机构：

12.是否已接种新冠病毒疫苗？

-是

-否

13.如果是，请提供以下信息：

-接种日期：

-接种疫苗类型：

-接种剂量：

-接种机构：

其他问题

14.是否有其他任何相关情况需要补充说明？

签字：日期：

请妥善保管好您填写的信息，并根据实际情况如实填写。这将有助于医生进行正确的评估和诊疗。感谢您的配合与理解！

注：本表格仅用于搜集相关信息，不代表最终诊断结果。请在医生指导下进行进一步的检测和治疗。