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急性颅底骨折护理查房

一、前言

急性颅底骨折是神经外科常见的急重症之一，多由头部外伤（如车祸、高处坠落、重物击打）引发，常合并脑组织损伤、脑脊液漏及脑神经损伤，病情复杂且进展迅速。由于颅底解剖结构特殊（包含多个孔道、窦腔及重要神经血管），其临床表现往往不典型，易被忽视或误诊；而护理质量的高低直接影响患者的感染控制、神经功能恢复及远期预后。

护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过多学科团队对具体病例的深入讨论，既能系统梳理护理问题、优化护理方案，又能促进低年资护士的经验积累，是提升整体护理水平的重要手段。本次查房以一例急性颅前窝骨折患者为切入点，围绕“观察-评估-干预-反馈”的全流程展开，旨在总结急性颅底骨折的护理要点，为临床实践提供可复制的参考模板。

二、病例介绍

患者张某，男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致头部外伤2小时”急诊入院。

受伤经过：患者工作时从3米高脚手架跌落，右侧额颞部着地，伤后即刻出现头痛、恶心，伴右侧鼻腔流淡红色液体（自觉“像水一样，带点血丝”），无意识丧失，但反应稍迟钝。工友发现后立即拨打急救电话，途中未呕吐，未做特殊处理。

入院时查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg；GCS评分13分（睁眼3分，语言4分，运动6分）；神志嗜睡，呼之能应，回答问题欠准确；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏；右侧鼻腔可见少量淡红色液体渗出，压迫双侧颈内静脉后渗出量稍增多；额部皮肤可见2cm×1cm挫裂伤，局部肿胀；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征未引出。

辅助检查：急诊头颅CT示“颅前窝右侧骨折线，累及筛板；右侧额部硬膜下少量积液；颅内未见明显出血灶”；鼻腔渗出液葡萄糖定量检测阳性（提示脑脊液漏）；血常规：白细胞计数10.2×10?/L（轻度升高），中性粒细胞比例78%；C反应蛋白15mg/L（正常＜10mg/L）。

治疗经过：入院后予一级护理，绝对卧床，床头抬高15°~30°；头孢曲松钠2g静脉滴注q12h预防感染；甘露醇125ml静脉滴注q8h降低颅内压；额部伤口清创缝合；动态监测生命体征及意识、瞳孔变化。目前入院48小时，患者意识转为清醒（GCS评分15分），头痛较前减轻（NRS评分由6分降至3分），右侧鼻腔脑脊液漏量明显减少（每日约5ml），未出现发热、颈项强直等感染征象。

三、护理评估

护理评估是制定个性化护理方案的基础，需从“生物-心理-社会”多维度展开，重点关注损伤特点、病情演变及潜在风险。

3.1健康史评估

患者既往体健，无高血压、糖尿病、癫痫等病史，无药物过敏史；职业为建筑工人，日常工作存在高处作业风险，安全防护意识一般（自述“偶尔戴安全帽，有时嫌麻烦就不戴”）；受伤前未饮酒，无服用抗凝药物史。

3.2身体状况评估

生命体征：入院时生命体征平稳，但需警惕颅内压增高导致的“二慢一高”（脉搏减慢、呼吸深慢、血压升高）。目前患者血压、心率、呼吸均在正常范围，提示颅内压控制良好。

意识状态：GCS评分是评估颅脑损伤的核心指标。患者入院时嗜睡（13分），现转为清醒（15分），提示脑损伤未进一步加重，脑功能逐步恢复。

瞳孔变化：双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，未出现单侧散大或固定，排除小脑幕切迹疝等紧急情况。

神经功能：四肢肌力、肌张力正常，无偏瘫或感觉障碍，提示运动及感觉传导通路未受严重损伤。

脑脊液漏：右侧鼻腔持续少量渗液，葡萄糖检测阳性，符合脑脊液漏特征。需注意与鼻腔出血鉴别（血性脑脊液静置后可见分层，上层澄清；鼻出血则均匀血性）。

3.3心理社会评估

患者因突发外伤住院，对疾病预后（“会不会留后遗症？”“多久能上班？”）存在明显担忧；家属（妻子）因缺乏医学知识，表现出焦虑（“漏的是不是脑子？”“感染了怎么办？”）；经济压力方面，患者为家庭主要收入来源，住院费用及误工损失加重心理负担。

四、护理诊断

基于评估结果，结合急性颅底骨折的病理生理特点，梳理出以下主要护理诊断：

4.1潜在并发症：颅内感染与脑脊液漏、鼻腔/耳道与颅内相通有关

脑脊液漏时，外界细菌可通过骨折裂隙逆行进入颅内，是颅内感染的主要诱因。患者存在鼻腔脑脊液漏，且入院时白细胞、C反应蛋白轻度升高，提示感染风险需重点关注。

4.2疼痛与颅底骨折、脑水肿及头皮挫裂伤有关

患者入院时NRS疼痛评分6分（中重度疼痛），主要表现为额颞部胀痛，咳嗽或变换体位时加重，影响休息及情绪。

4.3自理能力缺陷（进食、如厕、洗漱）与绝对卧床要求及头痛不适有关

患者需保持床头抬高15°~30°，且活动可能加重脑脊液漏或颅内压增高，短期内需依赖他人协助完成日常生活。

4.4焦虑与疾病突发、预后不确定及经济压力有关

患者及家属反复询问“会不会感染？”“多久能好？”，睡眠质量下降（夜间入睡困难）