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心理健康咨询与支持需求评估

心理健康咨询与支持需求评估表

日期：_______姓名：__________性别：__________年龄：__________

职业：__________手机号码：______________邮箱：______________

教育程度：__________婚姻状况：__________地址：______________

评估目的：此评估旨在了解您在心理健康方面的需求，以便为您提供适当的咨询与支持。

1.健康状况

a.自己感觉是否有身体健康问题？

[]是[]否

b.是否有长期或严重的身体疾病？

[]是[]否

c.目前是否服用药物？

[]是[]否

如是，请列出您目前正在使用的药物及其用途：

2.生活压力

a.请描述您目前生活中的主要压力源：

b.您是否有适当的应对和管理压力的技巧？

[]是[]否

如否，您希望学习哪些方法来应对和管理压力？

3.情绪和心理状态

a.您是否经常感到焦虑或紧张？

[]是[]否

b.您是否经常感到孤独或无助？

[]是[]否

c.您是否经常感到沮丧或情绪低落？

[]是[]否

d.您是否有过自杀或伤害自己的念头？

[]是[]否

4.人际关系

a.您是否面临与家庭成员、朋友或同事的人际关系问题？

[]是[]否

如果是，请描述具体的问题和困扰：

b.您是否感到无法与他人建立或保持亲密关系？

[]是[]否

如果是，请描述具体的问题和困扰：

c.您是否有困扰您工作或学习的人际关系问题？

[]是[]否

如果是，请描述具体的问题和困扰：

5.心理健康需求

a.您对心理健康咨询和支持的了解有多少？

[]很了解[]了解一些[]不了解

b.您为什么寻求心理咨询与支持？

c.您期望从咨询与支持中获得什么？

d.过去是否接受过心理咨询或心理治疗？

[]是[]否

如果是，请描述您之前接受过的心理咨询或治疗的情况：

6.其他备注

请在填写完以上问题后将表格提交给专业心理咨询师或相关机构进行评估和进一步的支持安排。我们将尊重您的隐私并确保您的信息保密。谢谢您的配合与信任。

注意：本评估仅用于初步了解您的心理健康需求，而非精确的医学诊断。如有紧急情况或严重心理健康问题，请直接寻求专业帮助，如就近的医院急诊科或心理健康中心。