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心脑功能评估

体检表格

姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________体检日期：_________________

一、个人基本信息

1.身高：______________cm

2.体重：______________kg

3.血型：______________

4.工作性质：______________

二、既往病史

1.是否有高血压病史？○是○否

2.是否有心脏病史？○是○否

3.是否有脑血管病史？○是○否

4.是否有糖尿病病史？○是○否

5.是否有神经系统疾病史？○是○否

三、生活习惯

1.吸烟史：

1.1吸烟年数：______________年

1.2每天吸烟量：______________支

1.3是否已戒烟？○是○否

2.饮酒史：

2.1饮酒年数：______________年

2.2每天饮酒量：______________瓶/杯

2.3是否已戒酒？○是○否

3.运动史：

3.1运动频率：______________次/周

3.2运动时长：______________分钟/次

四、主诉及症状

请详细描述您目前是否存在以下症状或主诉，并注明持续时间和频率。

1.头晕：

持续时间：______________

频率：______________

2.头痛：

持续时间：______________

频率：______________

3.双下肢水肿：

持续时间：______________

频率：______________

4.心悸：

持续时间：______________

频率：______________

5.呼吸困难：

持续时间：______________

频率：______________

6.胸痛：

持续时间：______________

频率：______________

五、生活质量评估

请根据您个人的情况，对以下问题进行选择。

1.日常生活能力评估：

1.1能否独立完成自己的日常生活？○是○否

1.2如不能，您的日常生活哪些方面需要帮助？________________________

2.睡眠质量评估：

2.1您的睡眠是否充足且质量良好？○是○否

2.2如果您有睡眠问题，请描述具体状况和持续时间：________________________

3.心理健康评估：

3.1您的情绪是否稳定，并能够应对各种负性情绪？○是○否

3.2如果您存在心理问题，请描述具体情况：________________________

六、体征评估

请根据您的体验情况，选择最符合您现在状况的选项。

1.血压：

1.1收缩压（高压）：______________mmHg

1.2舒张压（低压）：______________mmHg

2.心率：______________bpm

3.呼吸频率：______________次/分钟

4.体温：______________°C

七、心脑功能评估结果

请医生根据您的体检结果填写以下内容。

1.心脏功能评估结果：________________________

2.脑功能评估结果：________________________

八、医生建议

请医生根据您的体检结果填写以下内容，并针对您的状况提出相应的医学建议。

1.饮食建议：________________________

2.运动建议：________________________

3.心理健康建议：________________________

4.其他建议：________________________

九、医生签名：_________________日期：_________________