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脑积水术后堵管护理查房记录

一、疾病介绍

脑积水是由于脑脊液分泌过多、循环受阻或吸收障碍，导致脑脊液在脑室系统和（或）蛛网膜下腔积聚，使脑室扩大、颅内压增高的一种病症。而脑积水术后堵管是该手术常见的并发症之一，主要是由于脑脊液中的杂质、血块、脑组织碎片等堵塞分流管，导致脑脊液分流不畅，进而引起颅内压再次升高，若不及时处理，可能会对患者的神经系统造成严重损害，甚至危及生命。

二、病史简介

患者张某，男性，56岁，因“脑积水术后3个月，头痛、呕吐2天”入院。患者3个月前因外伤导致急性脑积水，在我院行脑室-腹腔分流术，术后恢复良好，顺利出院。出院后患者遵医嘱定期复查，病情稳定。2天前，患者无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，量中等，非喷射性。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“脑积水术后堵管”收入院。

入院查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神状态较差，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。颈部略有抵抗感，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：头颅CT示脑室系统较前明显扩大，分流管脑室端位置尚可，腹腔端未见明显异常。脑脊液检查：压力220mmH?O，外观清亮，白细胞计数5×10?/L，蛋白定量0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L。

三、护理评估

（一）身体状况评估

症状与体征：患者目前仍有头痛，程度较入院时略有减轻，呈阵发性胀痛，无呕吐。神志清楚，精神状态较前好转。双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。颈部抵抗感较前减轻。

生命体征：体温36.6℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/78mmHg，生命体征基本平稳。

神经系统功能：四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，未出现新的神经系统功能障碍。

（二）心理状况评估

患者因病情反复入院，担心治疗效果及预后，存在焦虑、紧张情绪。对疾病的相关知识了解较少，渴望得到更多关于疾病护理和康复的信息。

（三）社会家庭状况评估

患者家庭关系和睦，家属对患者的病情十分关心，能够积极配合医护人员的治疗和护理工作。患者有一定的医疗保障，经济压力相对较小。

四、护理问题

急性疼痛：与颅内压增高有关，患者存在头痛症状。

有受伤的风险：与头痛、呕吐导致的身体不适及可能出现的意识障碍有关。

焦虑：与病情反复、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏脑积水术后堵管的相关护理及康复知识。

潜在并发症：颅内感染、脑疝等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者头痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，做好记录。

保持病室安静、整洁、光线柔和，减少不良刺激，为患者创造舒适的休息环境。

指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，以减轻颅内压，缓解头痛。

遵医嘱给予脱水、降颅压药物，如甘露醇，观察药物的疗效及不良反应。用药期间注意监测患者的肾功能、电解质等指标。

（二）安全护理

加强巡视，密切观察患者的意识状态、生命体征及瞳孔变化，一旦发现患者出现意识模糊、烦躁不安等情况，立即采取防护措施，如加床档、使用约束带（需征得家属同意），防止患者坠床或自伤。

协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱、如厕等，避免患者因身体不适而发生意外。

保持地面干燥、平整，避免患者滑倒。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其内心的焦虑和担忧，给予心理支持和安慰。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，帮助患者树立战胜疾病的信心，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，给予患者情感上的支持和鼓励。

（四）健康教育

向患者及家属讲解脑积水术后堵管的原因、临床表现、治疗方法及护理要点，提高其对疾病的认识。

指导患者合理饮食，进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，避免辛辣刺激性食物，保持大便通畅，防止因用力排便导致颅内压升高。

告知患者注意休息，避免剧烈运动和过度劳累，保证充足的睡眠。

指导患者正确识别病情变化的迹象，如头痛加重、呕吐、意识障碍等，一旦出现上述情况，及时告知医护人员。

（五）并发症的预防与护理

严格执行无菌操作，加强伤口护理，保持伤口敷料清洁干燥，避免感染。观察伤口有无红肿、渗液等情况，如有异常及时处理。

密切观察患者的体温变化，定期监测血常规等指标，及时发现感染迹象并遵医嘱给予抗感染治疗。

严密观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，一旦出现脑疝的先兆症状，如剧烈头痛、呕吐、瞳孔不等大、意识障碍等，立即报告医生，并配合医生进行抢救。

六、总结与医嘱

（一）总结

通过对患者张某的护理查房，我们全面了解了其脑积水术后堵管的病情及护理情况。目前