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脑脓肿开颅术后护理查房记录

一、疾病介绍

脑脓肿是指化脓性细菌感染引起的脑组织内的脓肿，多为继发性感染，可由耳源性、鼻源性、血源性、外伤性及隐源性等多种途径引发。病原体侵入脑组织后，引起局部炎症反应，进而形成脓肿。患者常出现发热、头痛、呕吐、意识障碍、癫痫发作等症状，严重时可危及生命。开颅手术是治疗脑脓肿的重要方法之一，通过手术清除脓肿，减轻颅内压，改善患者症状，术后护理对患者的康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“头痛伴发热1周，加重伴意识模糊2天”入院。患者1周前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，伴发热，体温最高达39.2℃，自行服用退烧药后体温可暂时下降，但头痛无明显缓解。2天前上述症状加重，出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，家属遂将其送至我院就诊。

入院后行头颅CT检查示：右侧颞叶可见一大小约3.5cm×4.0cm的环形强化病灶，周围脑组织水肿明显，中线结构向左偏移约0.5cm。血常规检查：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例89%。完善相关术前检查后，于入院第2天在全麻下行“右侧颞叶脑脓肿开颅切除术”，手术过程顺利，术中清除脓肿腔内脓液约20ml，术后患者安返神经外科ICU。

术后第1天，患者神志嗜睡，呼唤能睁眼，可简单应答，体温38.5℃，心率88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，四肢肌力：左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4级，病理征未引出。术后第3天，患者神志清楚，言语尚流利，体温37.8℃，复查血常规：白细胞计数10.2×10?/L，中性粒细胞比例75%，头颅CT示：右侧颞叶术区水肿较前减轻，中线结构基本复位。

三、护理评估

意识状态：患者目前神志清楚，GCS评分15分，言语流利，对答切题，可准确配合各项检查及护理操作。

生命体征：体温37.2℃，心率80次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，各项指标均在正常范围内，生命体征平稳。

神经系统体征：双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力4+级，较前有所恢复，四肢肌张力正常，病理征未引出。

伤口情况：头部手术切口敷料清洁干燥，无渗血、渗液，切口周围无红肿、压痛，缝线在位，未出现感染迹象。

引流管情况：术后留置的硬膜下引流管已于昨日拔除，拔除后穿刺点敷料清洁，无脑脊液漏出。

饮食与营养：患者术后第3天开始进食流质饮食，现可进食半流质饮食，食欲尚可，每日进食量约500-600ml，无恶心、呕吐、腹胀等不适。实验室检查示：血清白蛋白35g/L，营养状况基本良好。

睡眠情况：患者夜间睡眠约6-7小时，睡眠质量尚可，偶有入睡困难，经调整环境后可改善。

心理状态：患者对疾病及术后恢复情况存在一定的担忧，表现为情绪略显焦虑，通过与医护人员沟通后，焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗和护理。

并发症情况：目前未出现颅内出血、感染、癫痫、脑水肿加重等术后并发症。

四、护理问题

潜在并发症：颅内出血、颅内感染、癫痫发作、脑水肿等，与手术创伤、细菌感染、脑组织损伤等因素有关。

清理呼吸道无效的风险：与患者术后卧床、咳嗽反射减弱等有关。

营养失调的风险：低于机体需要量，与术后进食减少、机体消耗增加有关。

躯体活动障碍：与右侧肢体肌力减弱有关。

焦虑：与担心疾病预后有关。

知识缺乏：缺乏脑脓肿术后康复及自我护理相关知识。

五、护理措施

病情观察：严密监测患者神志、瞳孔、生命体征变化，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，观察患者意识状态有无改变，瞳孔大小、形状及对光反射是否正常。若出现意识模糊、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等情况，及时报告医生处理。同时，密切观察患者有无头痛、呕吐等颅内压增高的表现。

伤口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日观察切口有无渗血、渗液、红肿等情况。更换敷料时严格执行无菌操作，避免交叉感染。指导患者避免抓挠伤口，防止伤口裂开。

预防并发症：

预防颅内出血：术后嘱患者绝对卧床休息，避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。遵医嘱使用止血药物，观察患者呕吐物、排泄物的颜色，判断有无出血情况。

预防颅内感染：严格执行无菌操作，遵医嘱合理使用抗生素，观察患者体温变化，若体温持续升高或出现高热，及时通知医生处理。保持引流管通畅，观察引流液的颜色、性质和量，若引流液出现浑浊、脓性等异常情况，及时报告医生。

预防癫痫发作：密切观察患者有无癫痫发作的先兆症状，如烦躁、幻觉、局部肢体抽搐等。遵医嘱使用抗癫痫药物，指导患者避免情绪激动、劳累等诱发因素。若患者出现癫痫发作，立即将其平卧，头偏向一