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尿道瘘修补术后护理查房记录

一、疾病介绍

尿道瘘是指尿道与其他器官或体表之间形成的异常通道，导致尿液异常流出。根据瘘口位置可分为尿道阴道瘘、尿道直肠瘘等，其中尿道阴道瘘较为常见，多由产伤、外伤、感染或手术等因素引起。患者主要表现为尿液不受控制地从异常通道排出，不仅严重影响生活质量，还可能引发泌尿系统感染等并发症。尿道瘘修补术是治疗该疾病的主要方法，通过手术关闭瘘口，恢复尿道的正常解剖结构和功能，而术后护理对于手术效果及患者康复至关重要。

二、病史简介

患者张某，女，38岁，因“发现尿道阴道瘘3月余”入院，于2025年7月10日在全麻下行尿道瘘修补术，现术后第5天。

患者3月前无明显诱因出现尿液自阴道不自主流出，活动后症状加重，无尿频、尿急、尿痛，无发热、腰痛等不适。曾于当地医院就诊，行妇科检查及泌尿系超声检查，提示尿道阴道瘘，未行特殊治疗。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“尿道阴道瘘”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史、外伤史，无药物及食物过敏史。月经规律，末次月经2025年6月25日。孕2产1，10年前自然分娩一健康女婴。

入院时查体：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神可。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，阴道前壁距阴道口约2cm处可见一大小约0.5cm×0.6cm瘘口，挤压尿道时可见尿液自瘘口溢出。

辅助检查：尿常规示白细胞（-），红细胞（-），尿蛋白（-）；泌尿系CT示尿道与阴道之间可见异常通道，符合尿道阴道瘘表现。

三、护理评估

（一）一般情况

患者神志清楚，精神状态良好，情绪稳定。体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压118/76mmHg。术后第5天，已排气排便，饮食为半流质饮食，食欲尚可，每日进食量约500-600ml。睡眠质量可，每晚睡眠时间约6-7小时。

（二）伤口情况

手术切口位于会阴部，长约3cm，切口敷料干燥，无渗血、渗液。切口周围皮肤无红肿、硬结，触痛轻微。

（三）引流情况

留置导尿管一根，引流通畅，尿液颜色淡黄色，澄清，24小时尿量约1500ml。尿管固定妥善，尿道口周围清洁，无分泌物。

（四）疼痛情况

患者诉会阴部轻微疼痛，疼痛评分2分（采用数字评分法，0分为无痛，10分为剧痛），不影响休息及活动。

（五）心理状态

患者对疾病及术后康复有一定了解，担心手术效果及术后复发，经医护人员解释后，焦虑情绪有所缓解，能积极配合治疗及护理。

（六）功能恢复情况

患者可在床上自主翻身、活动四肢，可在床边短暂坐起，无头晕、乏力等不适。

四、护理问题

疼痛：与手术切口有关。

有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。

知识缺乏：缺乏术后康复及自我护理相关知识。

焦虑：与担心手术效果及术后复发有关。

潜在并发症：尿潴留、尿道狭窄等。

五、护理措施

疼痛护理：密切观察患者疼痛情况，倾听患者主诉，评估疼痛程度。指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐等，转移注意力，缓解疼痛。若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后观察药物疗效及不良反应。

预防感染：保持手术切口敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换。每日用0.5%碘伏消毒尿道口及会阴部2次，更换尿袋1次，严格执行无菌操作。观察尿液颜色、性质、量，若出现尿液浑浊、有异味或患者出现发热等症状，及时留取尿标本送检，并遵医嘱应用抗生素治疗。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以冲洗尿道，预防泌尿系统感染。

健康指导：向患者及家属讲解术后康复知识，包括饮食、活动、导尿管护理等。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、刺激性食物，促进切口愈合。告知患者适当活动的重要性，指导其循序渐进地进行活动，先在床上活动，再逐渐下床活动，避免剧烈运动及重体力劳动。讲解留置导尿管的注意事项，如保持尿管通畅，避免受压、扭曲、折叠，防止逆行感染等。

心理护理：加强与患者的沟通交流，了解其心理状态，给予心理支持和安慰。向患者介绍手术成功的案例，增强其战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。

并发症的预防及护理：观察患者排尿情况，待拔除导尿管后，指导患者定时排尿，避免尿潴留。若患者出现排尿困难、尿线变细等症状，及时报告医生，必要时行尿道扩张术。定期观察患者会阴部及尿道情况，如有异常及时处理。

六、总结与医嘱

（一）总结

患者张某为尿道阴道瘘修补术后第5