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尿毒症脑病镇静护理查房记录

一、疾病介绍

尿毒症脑病是慢性肾功能衰竭终末期（尿毒症期）出现的中枢神经系统功能障碍综合征，是尿毒症患者严重的并发症之一。其发病机制较为复杂，主要与尿毒症毒素蓄积、电解质紊乱、酸碱平衡失调、脑血流动力学改变及神经递质异常等因素相关。患者常表现为意识障碍、精神症状、抽搐、癫痫发作等，严重时可危及生命。对于出现躁动、惊厥等症状的患者，镇静治疗是重要的干预手段，而镇静期间的护理则对患者的预后起着关键作用。

二、病史简介

患者张某，男性，58岁，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）10年，意识模糊伴躁动2天”入院。

患者10年前被诊断为慢性肾功能不全，后进展为尿毒症期，长期规律行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。2天前无明显诱因出现意识模糊，对时间、地点、人物定向力减退，伴有躁动不安，时有胡言乱语，夜间尤为明显，无法配合血液透析治疗。既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平控释片降压治疗，血压控制尚可；糖尿病病史8年，长期皮下注射胰岛素控制血糖，血糖波动在6.5-9.8mmol/L之间。

入院查体：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg。神志模糊，躁动明显，查体不合作。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：血常规示血红蛋白78g/L，红细胞计数2.8×1012/L；血生化检查示血肌酐1120μmol/L，尿素氮35.6mmol/L，血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血钙1.8mmol/L，血磷2.3mmol/L；血气分析示pH7.25，碳酸氢根18mmol/L；头颅CT未见明显急性脑血管病变。

三、护理评估

意识状态：患者处于意识模糊状态，GCS评分8分（睁眼2分，语言3分，运动3分），对呼唤有反应，但不能准确回答问题，时有躁动，试图拔除身上的管道。

镇静程度：目前遵医嘱给予右美托咪定镇静治疗，剂量为0.5μg/（kg?h）持续泵入，Ramsay镇静评分3分（患者嗜睡，对指令反应敏捷）。

生命体征：体温36.7-37.0℃，脉搏88-95次/分，呼吸19-22次/分，血压145-155/90-100mmHg，血压较前略有波动，可能与患者躁动及镇静药物剂量有关。

呼吸功能：自主呼吸平稳，呼吸频率正常，未使用呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在未吸氧状态下为92-94%，给予鼻导管吸氧2L/min后，血氧饱和度升至96-98%。双肺呼吸音仍粗，未闻及新出现的干湿性啰音。

循环功能：心率在正常范围内波动，律齐，末梢循环尚可，皮肤温暖，甲床充盈时间约2秒。

管道护理：患者留置右颈内静脉导管用于血液透析，导管固定妥善，敷料清洁干燥，无渗血、渗液；留置导尿管，尿液颜色淡黄，尿量约800ml/24h，尿管通畅，无扭曲、受压。

皮肤黏膜：皮肤完整，无压疮、皮疹等；口腔黏膜湿润，无溃疡、出血。

实验室检查指标变化：复查血肌酐1080μmol/L，尿素氮32.5mmol/L，较入院时略有下降；血钾5.5mmol/L，血钠132mmol/L，电解质紊乱有所纠正；血气分析示pH7.30，碳酸氢根20mmol/L，酸碱失衡较前改善。

心理社会状态：患者家属因患者病情较重而表现出焦虑、担忧，对治疗和护理存在诸多疑问，需加强沟通与心理支持。

四、护理问题

急性意识障碍：与尿毒症毒素蓄积、电解质紊乱及酸碱平衡失调有关。患者目前意识模糊，定向力障碍，影响治疗和护理的配合。

有受伤的风险：与患者躁动、意识不清有关。患者躁动时可能拔除管道、坠床或碰撞周围物体，导致意外伤害。

气体交换受损的风险：与镇静药物可能抑制呼吸中枢、患者呼吸功能储备下降有关。虽然目前呼吸平稳，但需警惕镇静药物对呼吸的抑制作用。

潜在并发症：如导管相关感染、压疮、深静脉血栓形成等。患者长期卧床、留置管道，增加了这些并发症的发生风险。

家属焦虑：与患者病情严重、预后不确定有关。家属对患者的病情和治疗过程不了解，产生焦虑情绪。

五、护理措施

意识状态监测：密切观察患者的意识状态变化，每小时评估GCS评分，记录患者对刺激的反应、定向力恢复情况等。发现意识障碍加重或出现新的神经系统症状时，及时报告医生。

镇静护理：严格按照医嘱调节右美托咪定的泵入速度，每30分钟评估Ramsay镇静评分，维持患者镇静在合适的程度（Ramsay评分2-4分）。避免镇静过深导致呼吸、循环抑制，同时