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脑卒中吞咽障碍护理查房记录

一、疾病介绍

脑卒中是一种急性脑血管疾病，由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤。吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，主要是因为脑卒中损伤了与吞咽功能相关的神经中枢或通路，导致患者出现吞咽肌肉协调性下降、吞咽反射迟钝等问题。患者常表现为进食时呛咳、吞咽困难、误吸等，严重时可能引发吸入性肺炎，甚至危及生命。及时有效的护理干预对于改善患者的吞咽功能、预防并发症至关重要。

二、病史简介

患者张某，男性，65岁，因“突发左侧肢体无力、言语不清伴吞咽困难3天”入院。患者3天前在家中突然出现左侧肢体无力，无法站立行走，同时伴有言语不清，进食时出现明显呛咳，吞咽食物困难，遂被家人送至我院就诊。

既往史：患者有高血压病史10年，最高血压达160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍降糖，血糖控制在空腹7-8mmol/L，餐后2小时10-11mmol/L。否认冠心病、胃溃疡等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神尚可，言语欠清晰。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性。洼田饮水试验评分4级，患者在喝下30ml温水时，有明显呛咳，且吞咽动作完成困难。

辅助检查：头颅CT显示右侧基底节区脑梗死。血常规检查：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L。肝肾功能检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，血肌酐80μmol/L。血糖检查：空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L。

三、护理评估

吞咽功能评估：采用洼田饮水试验进行评估，患者吞咽30ml温水时，出现频繁呛咳，吞咽过程中断，需多次尝试才能将水咽下，评分4级，提示存在严重吞咽障碍。

营养状况评估：患者身高170cm，体重60kg，体质指数20.86kg/m2。近3天因吞咽困难，进食量明显减少，每日进食约300g米饭，蛋白质摄入不足，血清白蛋白35g/L，略低于正常范围（35-50g/L），存在轻度营养不良风险。

呼吸道情况评估：患者入院以来有呛咳症状，但未出现发热、咳嗽、咳痰等肺部感染表现，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。血氧饱和度97%（未吸氧状态）。

心理状态评估：患者因突然患病，出现肢体活动障碍和吞咽困难，无法正常进食和交流，产生焦虑、烦躁情绪，对治疗和康复缺乏信心，偶尔出现情绪低落、不愿配合护理的情况。

口腔状况评估：口腔黏膜完整，无溃疡、出血点，牙齿无松动、缺失，口腔内有少量食物残渣，清洁度一般。

四、护理问题

吞咽功能障碍：与脑卒中导致吞咽神经中枢及通路受损有关，表现为洼田饮水试验4级，进食时频繁呛咳。

营养失调（低于机体需要量）：与吞咽困难导致进食量减少、蛋白质摄入不足有关，血清白蛋白略低，存在轻度营养不良风险。

有吸入性肺炎的风险：与吞咽障碍导致食物或液体误吸入呼吸道有关。

焦虑：与疾病导致的肢体活动障碍、吞咽困难及对预后的担忧有关。

知识缺乏：患者及家属对脑卒中吞咽障碍的康复训练方法、饮食注意事项等相关知识不了解。

五、护理措施

吞咽功能训练：

口腔运动训练：指导患者进行鼓腮、伸舌、缩舌、舌头左右运动等练习，每日3次，每次10-15分钟，以增强口腔肌肉的力量和协调性。

冰刺激训练：用冰棉签蘸取少量冰水，刺激患者的咽喉部、软腭及舌根部，每日3次，每次5-10分钟，促进吞咽反射的恢复。

空吞咽训练：指导患者进行空咽动作，每日3次，每次20-30次，增强吞咽肌肉的收缩能力。

饮食护理：

根据患者吞咽功能情况，选择合适的食物，初期给予稠厚流质饮食，如米糊、藕粉等，避免给予稀薄液体和干硬食物，防止呛咳和误吸。

进食时协助患者采取坐位或半坐位，头部稍前倾，利于食物下行。

控制进食速度，每次喂食量不宜过多，约3-5ml，待患者完全咽下后再进行下一次喂食。

进食后指导患者保持坐位30分钟以上，避免立即平卧，防止食物反流。

预防吸入性肺炎：

进食后及时清理患者口腔内的食物残渣，保持口腔清洁。

密切观察患者呼吸情况，如出现咳嗽、咳痰、发热等症状，及时报告医生并协助处理。

定期协助患者翻身、拍背，促进痰液排出，预防肺部感染。

心理护理：

多与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予安慰和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。

向患者介绍治疗成功的案例，让其了解吞咽障碍是可以通过康复训练改善的，减轻其焦虑情绪。

鼓励家属多陪伴患者，