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破伤风持续状态护理查房记录

一、疾病介绍

破伤风是由破伤风梭菌经由皮肤或黏膜伤口侵入人体，在缺氧环境下生长繁殖，产生毒素而引起肌痉挛的一种特异性感染。破伤风持续状态则是指破伤风患者出现的肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐持续发作，且难以被常规治疗措施有效控制的严重状态。此状态下，患者常因剧烈的肌肉痉挛导致呼吸困难、窒息、心律失常、水电解质紊乱等严重并发症，甚至危及生命，护理难度极大，需要严密观察和精准护理。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“铁钉刺伤右足底5天，全身肌肉阵发性痉挛伴牙关紧闭2天，持续抽搐12小时”入院。5天前，患者在工地劳作时不慎被生锈铁钉刺伤右足底，伤口较深，当时未做彻底清创处理，仅自行用清水冲洗后简单包扎。2天前，患者出现咀嚼肌紧张，张口困难，随后逐渐出现颈部、背部、四肢肌肉阵发性痉挛，每次发作持续数秒至数分钟不等，发作间隔时间逐渐缩短。12小时前，患者上述症状加重，出现持续抽搐，全身肌肉强直，牙关紧闭，伴呼吸困难，急送我院就诊，被诊断为破伤风持续状态，收入ICU进行治疗。

入院时查体：体温38.9℃，脉搏120次/分，呼吸26次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，但因肌肉痉挛无法正常交流，全身肌肉强直，呈角弓反张位，双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，右足底可见一约0.5cm×0.3cm大小伤口，伤口周围皮肤红肿，有少量脓性分泌物。

辅助检查：血常规示白细胞15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%；伤口分泌物培养出破伤风梭菌；血生化检查示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范围。

三、护理评估

（一）生理状态评估

意识状态：患者神志清楚，但因持续肌肉痉挛，无法正常表达自身感受。

生命体征：体温波动在38.5-39.2℃之间，脉搏110-130次/分，呼吸24-30次/分，血压135-150/85-95mmHg。呼吸频率较快，且因呼吸肌痉挛，呼吸深度较浅，存在缺氧表现，经皮血氧饱和度在未吸氧状态下为85%-88%，吸氧（5L/min）后维持在92%-95%。

肌肉痉挛情况：全身肌肉持续强直，以咀嚼肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌为主。牙关紧闭明显，无法张口；颈项部肌肉痉挛导致头向后仰；背部肌肉痉挛使躯干呈弓状，形成角弓反张；四肢肌肉痉挛表现为四肢强直、屈曲。阵发性抽搐仍有发作，每10-15分钟发作一次，每次持续3-5分钟，抽搐时肌肉剧烈收缩，患者面部表情痛苦，大汗淋漓。

伤口情况：右足底伤口仍有少量脓性分泌物，周围皮肤红肿范围较入院时无明显扩大，触之患者有痛苦反应（因无法言语，表现为肢体躁动加剧）。

营养及饮食状况：患者因牙关紧闭，无法经口进食，入院后已给予鼻饲管置入，但由于持续抽搐，鼻饲喂养时常中断，营养摄入不足。近24小时鼻饲量约500ml，尿量约800ml，尿色深黄。

皮肤状况：患者因持续卧床，且出汗较多，骶尾部皮肤出现轻度发红，未出现破损。

（二）心理及社会状态评估

患者神志清楚，能感知自身病情的严重程度，因持续的痛苦和对疾病预后的担忧，表现出明显的焦虑和恐惧情绪。其家属也因患者病情危急而情绪紧张，对治疗和护理存在诸多疑问，渴望得到详细的病情解释和有效的护理指导。

四、护理问题

低效性呼吸型态：与呼吸肌痉挛、分泌物堵塞气道有关。患者呼吸频率快、深度浅，经皮血氧饱和度偏低，存在缺氧情况。

有窒息的风险：与牙关紧闭、喉头痉挛、呼吸道分泌物增多且排出困难有关。持续的肌肉痉挛可能导致气道梗阻，引发窒息。

营养失调：低于机体需要量，与无法经口进食、抽搐消耗增加有关。患者鼻饲量不足，且消耗量大，不利于机体恢复。

有皮肤完整性受损的风险：与持续卧床、出汗多、局部皮肤受压有关。目前骶尾部皮肤已轻度发红，需警惕压疮发生。

电解质紊乱：与频繁抽搐、出汗多、摄入不足有关。血生化检查显示钾、钠、氯均低于正常范围。

焦虑与恐惧：与疾病的严重程度、持续的痛苦体验有关。患者及家属均有明显的不良情绪。

五、护理措施

维持有效呼吸

（1）给予患者高流量吸氧，维持经皮血氧饱和度在95%以上，密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，每30分钟记录一次。

（2）保持呼吸道通畅，及时清除口腔及呼吸道分泌物。准备好吸痰设备，当患者出现分泌物增多时，立即进行吸痰操作，吸痰时动作轻柔，避免刺激患者引发抽搐。

（3）床旁备好气管切开包、呼吸机等急救设备，一旦患者出现严重呼吸困难、窒息先兆，立即配合医生进行气管切开或气管插管，使用呼吸机辅助呼吸。

预防窒息

（1）密切观察患者牙关紧闭及喉头痉挛情况，当患者出现呼吸困难加重、口唇发绀时，立即通知医生，并做好急救准备。

（2）避免一切可能诱发抽搐的