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医保信息化平台建设项目方案

一、项目背景与建设意义

当前，我国医疗保障事业正处于高质量发展的关键时期，人民群众对公平可及、优质高效的医疗保障服务需求日益增长。传统医保信息系统在面对复杂的医保政策调整、海量数据处理、精细化管理要求以及跨区域、跨层级、跨部门协同等方面，逐渐显现出架构滞后、数据孤岛、服务体验不足、监管效能有待提升等问题。

在此背景下，构建统一、高效、兼容、便捷、安全的医保信息化平台，不仅是落实国家关于深化医疗保障制度改革决策部署的必然要求，更是提升医保治理能力现代化水平、优化医疗资源配置、减轻群众就医负担、防范基金运行风险的重要支撑。本项目旨在通过系统性的信息化建设，打破信息壁垒，整合数据资源，重塑业务流程，为医保事业的可持续发展注入强劲的数字动力。

二、项目总体目标

本项目致力于打造一个以人民健康为中心，以数据赋能为核心，以业务协同为纽带，以安全可控为底线的新一代医保信息化平台。通过平台建设，实现医保数据“聚、通、用”，推动医保服务“减环节、优流程、提效能”，提升医保基金监管的精准性和预见性，最终构建起更加公平、更可持续、更有效率的医疗保障体系。

具体目标包括：建成统一规范的医保数据标准和接口体系，实现跨区域、跨部门数据共享与业务协同；打造便捷高效的“互联网+医保服务”体系，提升群众就医结算体验；构建智能精准的基金监管和决策支持体系，保障基金安全稳健运行；奠定坚实的医保数字化基础，为未来医保政策优化和服务创新提供强大支撑。

三、项目建设原则

为确保项目顺利实施并达到预期目标，本项目建设将严格遵循以下原则：

1.统一规划，分步实施：坚持顶层设计，明确总体架构和技术标准，在此基础上，根据业务急需和实际条件，分阶段、分步骤有序推进，确保建设过程的系统性和连续性。

2.需求导向，应用牵引：紧密围绕医保管理、服务、监管的核心需求，以实际应用场景为出发点和落脚点，确保平台功能实用、管用、好用，真正解决实际问题。

3.标准引领，数据驱动：严格遵循国家及行业相关标准规范，建立健全数据采集、存储、治理、共享、应用的全生命周期管理机制，充分发挥数据要素的核心驱动作用。

4.安全可控，权责清晰：将网络安全、数据安全和个人隐私保护贯穿于平台建设和运行的全过程，落实安全责任，健全安全制度，采用先进安全技术，确保平台稳定可靠运行。

5.开放兼容，迭代发展：采用模块化、松耦合的架构设计，预留扩展接口，具备良好的兼容性和可扩展性，能够适应未来医保政策调整、业务发展和技术演进的需求，支持持续迭代优化。

四、平台总体架构与主要功能模块

本医保信息化平台将采用“云原生、微服务、大数据、人工智能”等新一代信息技术架构，构建“统一门户、统一中台、统一数据、统一安全”的一体化平台。

（一）总体架构设计

平台架构将分为基础设施层、数据中台层、业务中台层、应用层以及安全保障体系和标准规范体系。基础设施层提供云服务器、存储、网络等基础支撑；数据中台层负责数据汇聚、治理、存储、分析与共享；业务中台层沉淀共性业务能力，支撑上层应用灵活构建；应用层面向各类用户提供具体业务应用；安全保障体系和标准规范体系则为整个平台的稳定运行和有序发展提供保障。

（二）主要功能模块

1.统一高效的经办服务体系

*核心经办系统：实现医保参保登记、缴费核定、待遇审核、费用结算、基金拨付等核心业务的全流程线上化处理，优化经办流程，提升经办效率。

*异地就医直接结算系统：进一步完善异地就医备案、联网结算功能，简化备案手续，扩大直接结算覆盖范围，提升异地就医便捷度。

*医疗服务价格和药品耗材招采管理系统：支持医疗服务价格动态调整、药品和医用耗材集中采购和阳光挂网等业务的信息化管理。

2.智能精准的基金监管体系

*智能监控系统：运用大数据和人工智能技术，对医疗服务行为、医保基金使用情况进行全方位、全流程、全周期的动态监测和智能预警，实现对违规行为的早发现、早干预。

*信用评价管理系统：建立健全定点医药机构和参保人员的医保信用评价体系，实施守信激励和失信惩戒，引导规范医疗服务行为和参保就医行为。

*稽核审计系统：支持医保基金的专项审计、日常稽核等工作，提高稽核工作的针对性和效率。

3.便捷可及的公共服务体系

*医保公共服务平台：整合线上线下服务渠道，提供PC端、移动端、自助终端等多种服务方式，实现参保缴费、待遇查询、异地就医备案、处方流转、费用结算等高频服务“掌上办”、“就近办”、“一次办”。

*医保电子凭证应用：全面推广医保电子凭证的应用，实现就医购药“一码通”，提升就医结算便捷性。

*政策宣传与咨询服务系统：提供医保政策解读、在线咨询、投诉举报等服务，畅通民意沟通渠道。

4.科学智能的决策支持体系

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