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西医内科学考试重点整理(二)

循环系统疾病

心力衰竭

慢性心力衰竭

病因：基本病因有原发性心肌损害（如冠心病、心肌病等）和心脏负荷过重（压力负荷过重见于高血压、主动脉瓣狭窄等；容量负荷过重见于心脏瓣膜关闭不全、先天性心脏病等）。诱因包括感染（呼吸道感染最常见）、心律失常（房颤是最重要的诱因）、血容量增加（如摄入钠盐过多、静脉输液过多过快）、过度体力消耗或情绪激动等。

临床表现：左心衰竭以肺淤血和心排血量降低表现为主。症状有不同程度的呼吸困难（劳力性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、急性肺水肿）、咳嗽、咳痰、咯血，乏力、疲倦、头晕、心慌等。体征有肺部湿性啰音，心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。右心衰竭以体静脉淤血表现为主。症状有消化道症状（腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等）、劳力性呼吸困难。体征有水肿（身体低垂部位对称性凹陷性水肿）、颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性等。全心衰竭时左、右心衰竭的临床表现同时存在，右心衰竭出现后，肺淤血症状可有所减轻。

治疗：治疗原则为消除病因和诱因，减轻心脏负荷（休息、控制钠盐摄入、使用利尿剂如氢氯噻嗪、呋塞米等，血管扩张剂如硝酸甘油、硝普钠等），增强心肌收缩力（洋地黄类药物如地高辛，非洋地黄类正性肌力药如多巴胺、米力农等），以及使用β受体阻滞剂（如美托洛尔）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如氯沙坦）等神经内分泌抑制剂。

急性心力衰竭

病因：常见于急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌断裂、瓣膜穿孔、高血压急症、严重心律失常等。

临床表现：突发严重呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽，咳粉红色泡沫状痰。听诊两肺满布湿性啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，频率快，同时有舒张早期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。

治疗：取坐位，双腿下垂，减少静脉回流；吸氧，高流量鼻管给氧，严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧；快速利尿，如静脉注射呋塞米；使用血管扩张剂，如硝普钠、硝酸甘油；强心，如静脉注射毛花苷丙；使用氨茶碱解除支气管痉挛等。

心律失常

窦性心律失常

窦性心动过速：成人窦性心律的频率超过100次/分。可见于健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。也可见于某些病理状态，如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭等。治疗主要是针对病因和去除诱发因素，必要时可应用β受体阻滞剂如美托洛尔。

窦性心动过缓：成人窦性心律的频率低于60次/分。可见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。其他原因包括颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸，以及应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂等。无症状的窦性心动过缓通常无需治疗。如因心率过慢，出现心排血量不足症状，可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物，严重者需安装心脏起搏器。

期前收缩

房性期前收缩：起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行24小时心电监测，约60%有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩，并可能是快速性房性心律失常的先兆。通常无需治疗，当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，可给予普罗帕酮、莫雷西嗪等药物治疗。

室性期前收缩：是最常见的心律失常之一。常见于冠心病、心肌病、心肌炎、二尖瓣脱垂等器质性心脏病，也可见于药物中毒、电解质紊乱等。无器质性心脏病的室性期前收缩，如无明显症状，不必使用药物治疗。如症状明显，治疗以消除症状为目的，可选用美西律、普罗帕酮等。急性心肌梗死发生室性期前收缩，早期应用β受体阻滞剂可减少心室颤动的危险。

心房颤动：是一种十分常见的心律失常。病因包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进等。症状取决于心室率的快慢，心室率不快时可无症状，心室率快时可有心悸、胸闷、头晕等症状。治疗包括抗凝治疗（华法林等）预防血栓形成和脑卒中，控制心室率（β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、洋地黄类药物等），转复并维持窦性心律（药物复律如胺碘酮，电复律等）。

阵发性室上性心动过速：大多数由折返机制引起。临床表现为突然发作和突然终止，发作时患者有心悸、胸闷、头晕等症状。治疗方法包括刺激迷走神经（如颈动脉窦按摩、Valsalva动作等），药物治疗（如腺苷、维拉帕米等），对于药物治疗无效或发作频繁者可采用导管射频消融术。

室性心动过速：常见于器质性心脏病患者，尤其是冠心病、心肌病。症状取决于发作时心室率、持续时间、基础心脏病变等。非持续性室速（发作时间短于30秒）通常无症状，持续性室速（发作时间超过30秒）可出现低血压、少尿、