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术后脑功能障碍
(postoperativepsychonosema)王怀泉
某患者急性化脓性胆管炎，感染性休克，血压80/60mmHg，心率140bpm，行急诊手术，行气管插管全身麻醉，麻醉维持不平稳，血压偏低，术后不醒，未拔管送入ICU。术后苏醒延迟的原因是什么呢？
麻醉手术后精神和情感改变01麻醉手术后意识恢复障碍02临床表现
提高病人围术期舒适性提高手术病人存活率维持病人生理状态平稳为手术提供良好工作环境
01术前紧张02插管03切皮04术中牵拉05术后疼痛
麻醉手术后精神和情感改变术后精神功能障碍：术前无精神异常的病人受围术期各种因素影响，术后出现大脑功能活动紊乱，导致认识、情感、行为和意志等精神活动不同程度的障碍。
01手术部位02麻醉药物03术中知晓（awareness）04体外循环术中空气栓塞05术前合并精神和情感障碍06其他病因
全身各种躯体疾病脑器质性疾病基础疾病水、电解质和酸碱紊乱脱水或水过多电解质紊乱酸碱平衡失调
麻醉及术中管理麻醉及术中管理（一）麻醉方法和药物1、麻醉方法2、麻醉药物（1）术前用药（2）吸入麻醉药（3）静脉麻醉药（二）麻醉期间生理状况1、低氧或过度通气2、低血压或低脑灌注3、术中知晓（三）体外循环
心理因素医患关系术前病史性格特征其他年龄术后感觉剥夺的环境因素和持续疼痛麻醉后精神障碍术后心因性反应人工呼吸综合征
临床表现分裂样行为改变：麻醉苏醒即刻或清醒后24~48小时，表现为抑郁、噩梦麻醉后兴奋：麻醉苏醒时，烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语。心理改变麻醉清醒后一段时间，表现为痴呆症、神经官能症和精神病行为等。脑综合征：将感觉（包括定向力）障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征。可逆。特异性改变（PTSD）术后数日渐进或突然出现，表现为反复经历创伤过程、正常情感麻木消失、高度警觉。
01重视术前随访02合理进行术前用药03对症处理预防和处理
麻醉手术后意识恢复障碍包括苏醒延迟和神经损害，其原因分为三类：麻醉药的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损。
药物的残余效应中枢神经系统敏感性增加蛋白结合减少：合并使用与血浆蛋白结合率高的药物；低蛋白血症；麻醉药排泄延迟：脑组织中麻醉药物浓度脂溶性高的药物苏醒早期增加心排量通气量不足肝代谢功能的降低：高龄、婴幼儿、营养不良、低温和同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物→肝代谢功能降低→苏醒延迟。麻醉药物的残余效应
01肝脏疾病02肾脏疾病03内分泌和神经系统疾病严重肾上腺皮质功能不全；慢性舞蹈病04呼吸衰竭二氧化碳麻醉05脑脊液酸中毒pH≤7.25时06低血糖07高渗综合征高渗高糖性非酮症昏迷08电解质紊乱09低温和高温冷麻醉和热中风10神经毒性药物代谢性脑病
神经损害脑缺血脑血流自身调节机制高龄、动脉硬化、糖尿病体位不当→椎动脉、颈动脉受压→脑缺血脑出血气管插管应激；溶栓疗法或抗凝（体外循环）脑栓塞空气心脏手术颗粒性物质心脏手术、骨折手术缺氧
意识水平判断A对因治疗B临床诊断与治疗
Glasgow昏迷评分法睁眼反应呼唤反应运动反应自发的4回答正确5遵命运动6呼唤后3回答错误4刺痛时定位5刺痛后2词语不清3刺痛时躲避4无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3无反应1刺痛时肢体过伸2无反应1
分级意识水平清醒意识清楚嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能够正确回答问题
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