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单基因遗传病基因检测送检单(含知情同意书)
患者基本信息
姓名：________（与身份证一致）性别：□男□女年龄：____岁（精确到月/岁）出生日期：________年____月____日
身份证号：________________________民族：________职业：________联系方式：________（仅填写有效电子邮箱或固定通信地址，不填写电话）
就诊卡号：________________________医保类型：□城镇职工□城乡居民□自费□其他：________
临床信息
主诉：患者本人或监护人陈述主要症状及持续时间
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