口腔医疗机构补牙知情同意书.docx

口腔医疗机构补牙知情同意书

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________就诊卡号：___________

在本次补牙治疗前，为充分保障您的知情权利，现就治疗相关信息向您详细说明，请您仔细阅读并理解以下内容后，再决定是否同意接受治疗。

一、治疗前评估及诊断依据

经口腔专业检查（包括但不限于口腔视诊、探诊、叩诊、温度测试、X线检查等），目前您的患牙（具体牙位：___________）临床诊断为：___________（如中龋/深龋/牙体缺损等）。

1.检查所见：