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中医院病历书写基本规范

中医医院病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历，是临床实践的客观记录，也是医疗、教学、科研的重要资料，更是医疗纠纷处理、法律诉讼的关键依据。其书写需严格遵循规范性、科学性与中医特色相结合的原则，确保内容真实、准确、完整、及时，全面反映患者的诊疗过程与中医辨证思维。

一、基本书写要求

病历书写必须坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。客观性要求如实记录患者的症状、体征、辅助检查结果及诊疗措施，禁止主观臆断或夸大缩小病情；真实性强调所有记录内容需基于实际观察与询问，避免虚构或篡改；准确性要求使用规范的中医术语与医学名词，表述清晰明确，避免模糊性语言（如“可能”“大概”等）；及时性体现在门（急）诊病历即时书写，急诊抢救病历在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；完整性要求涵盖患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、中医四诊信息、辅助检查、诊断（中医病名、证型及西医诊断）、治疗方案及医师签名等全部必要内容，不得遗漏关键信息；规范性则包括文字书写工整、语句通顺、标点正确，使用蓝黑或碳素墨水（需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔），电子病历需符合卫生健康行政部门制定的规范，确保格式统一、身份认证可靠、数据安全可追溯。

病历修改需严格遵守规范：书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级医师审阅修改下级医师书写的病历时，需在修改处签名并注明修改日期，修改内容应保持原记录的完整性与可追溯性。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名确认后方可生效。

二、门（急）诊病历书写要点

门（急）诊病历是患者在门（急）诊就诊过程的即时记录，需在接诊时及时完成，急诊患者因抢救未能及时书写的，应在抢救结束后6小时内补记，记录时间应具体到分钟。

一般项目：需准确填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、联系方式（仅记录必要信息，避免过度采集）、就诊日期（具体到年、月、日，急诊记录到时分）、科别等。新生儿应记录胎次、产次、出生时间、出生体重及Apgar评分；婴幼儿需记录喂养方式、预防接种情况；女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、末次月经日期及伴随症状）、婚育史（孕次、产次、流产史、分娩方式及并发症）。

主诉：为主观感受到的主要痛苦或不适，结合中医特点，需突出症状的部位、性质、程度及持续时间，语言简洁明了，一般不超过20字。例如“反复胃脘隐痛3年，加重伴胀闷1周”“发热伴咳嗽、咯黄痰2天”。若患者无明显症状（如健康体检），需记录“体检”或具体检查目的。

现病史：是病历的核心内容，需详细记录疾病发生、发展、演变及诊疗经过。起病情况包括发病时间、诱因（如外感风寒、饮食不节、情志过激、劳累等）、缓急；病情演变需描述症状的发展顺序、加重或缓解因素（如进食后疼痛缓解提示胃虚，情志不畅后加重提示肝郁）；诊疗经过应记录外院或本院既往检查（如血常规、胃镜、中医脉象等）、治疗（中药方剂、西药名称及剂量、针灸穴位等）及疗效；目前症状需重点描述中医四诊信息，如疼痛的性质（刺痛、胀痛、隐痛）、部位（固定或游走）、时间（夜间加重或晨起缓解），发热的类型（恶寒发热、潮热、低热），出汗情况（自汗、盗汗、局部汗出），二便的色、质、量（如大便稀溏、色黄臭秽，小便短赤），饮食（纳呆、多食易饥）、睡眠（失眠、多梦、易醒）等，同时记录伴随症状（如口干口苦、胸胁胀满）。

既往史：包括患者过去的健康状况及疾病史，重点记录与现病相关的疾病（如糖尿病史与周围神经病变相关）、手术史、外伤史、输血史、过敏史（明确记录过敏原及反应，如“青霉素过敏，出现皮疹”）、预防接种史等。

中医四诊信息：需全面记录望、闻、问、切四诊内容。望诊包括神（得神、少神、失神、假神）、色（面色萎黄、颧红）、形（肥胖、消瘦）、态（强迫体位、踉跄步态）、舌（舌色：淡红、淡白、红绛；舌形：胖大、齿痕、裂纹；舌态：痿软、歪斜；苔质：薄厚、润燥、腐腻；苔色：白、黄、灰黑）；闻诊包括语言（声高有力、低微无力）、咳嗽（呛咳、顿咳）、呕吐（有声有物、干呕）、气味（口气酸腐、痰涎腥臭）；问诊需结合十问歌，重点询问寒热、汗出、头身、胸胁、脘腹、饮食、二便、睡眠、情志、妇女经带胎产等；切诊包括脉象（浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等28脉）及触诊（腹部压痛、包块软硬、皮肤温度）。例如“望诊：面色萎黄，口唇淡白；舌淡胖，边有齿痕，苔薄白；闻诊：语音低微，少气懒言；问诊：神疲乏力，纳差，食后腹胀，大便溏薄，每日2-3次；切诊：脉细弱”。

辅助检查：记录本次就诊前及就诊