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冠心病患者健康管理服务规范

服务对象

辖区内35岁及以上常住居民中诊断明确、病情稳定的冠心病患者。病情稳定是指患者目前没有胸闷、胸痛等急性发作症状，血压、心率等生命体征平稳，近期未发生急性心血管事件（如急性心肌梗死、不稳定型心绞痛等）。

服务内容

1.筛查与诊断

-基层医疗卫生机构应积极通过多种途径开展冠心病的筛查工作。在社区卫生服务中心、乡镇卫生院的日常门诊中，对35岁及以上就诊居民测量血压、询问心血管疾病家族史、吸烟史、糖尿病史等心血管危险因素。

-对于有胸痛、胸闷等疑似冠心病症状的居民，详细询问症状发作的特点，包括发作诱因、疼痛部位、性质、持续时间、缓解因素等。同时进行心电图检查，必要时安排动态心电图监测（Holter）或运动平板试验。

-对于疑似冠心病且心电图检查不能明确诊断的患者，及时转诊至上级医院进行进一步检查，如冠状动脉造影等以明确诊断。诊断明确后，上级医院应及时将诊断结果反馈至基层医疗卫生机构。

2.建立健康档案

-为确诊的冠心病患者建立居民健康档案，档案内容包括个人基本信息、健康体检记录、冠心病诊断信息（如诊断时间、诊断医院、冠状动脉病变情况等）、治疗情况（包括药物治疗、介入治疗或手术治疗等）、生活方式信息（如吸烟、饮酒、运动、饮食等）。

-健康档案应采用电子化管理，方便基层医疗卫生机构工作人员随时查阅和更新患者信息。同时，要确保患者信息的安全和保密。

3.随访管理

-随访频率：对于病情稳定的患者，每季度至少进行1次面对面随访；对于病情不稳定或有并发症的患者，根据病情需要增加随访次数，可每月进行1次随访。

-随访内容：每次随访应测量患者的血压、心率、体重等生命体征，询问患者的症状变化，如是否有胸痛、胸闷发作及发作频率、程度等。了解患者的服药依从性，是否按时、按量服用药物，有无药物不良反应。询问患者的生活方式情况，如吸烟、饮酒、运动、饮食等是否有改善。

-体格检查：每次随访时进行全面的体格检查，重点检查心脏听诊，注意心率、心律、心音变化，有无杂音等。同时检查肺部呼吸音，有无水肿等情况。

-实验室检查：每年至少为患者进行1次血脂、血糖、肝肾功能等实验室检查，根据患者病情需要可增加检查项目，如心肌损伤标志物、凝血功能等。

4.健康评估

-根据患者的症状、体征、实验室检查结果等对患者的病情进行评估。评估患者的冠心病控制情况，如是否仍有频繁发作的胸痛、胸闷等症状，血压、血脂、血糖等指标是否达标。

-评估患者的心血管危险因素控制情况，如吸烟是否戒除，体重是否在正常范围内，运动是否规律，饮食是否合理等。评估患者的生活质量，了解患者的日常活动能力是否受到限制，心理状态是否良好。

-根据评估结果，将患者分为病情稳定、病情基本稳定和病情不稳定三类。对于病情稳定的患者，继续维持当前的治疗方案和健康管理措施；对于病情基本稳定但仍有部分指标未达标的患者，调整治疗方案和健康管理措施，加强对未达标指标的干预；对于病情不稳定的患者，及时转诊至上级医院进行进一步治疗。

5.分类干预

-病情稳定患者：继续给予原治疗方案，鼓励患者坚持健康的生活方式。定期进行随访和健康检查，督促患者按时服药，保持良好的依从性。

-病情基本稳定但部分指标未达标患者：对于血压未达标的患者，调整降压药物的种类或剂量，必要时联合使用降压药物。对于血脂未达标的患者，调整调脂药物的剂量或更换药物，同时加强饮食控制，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入。对于血糖未达标的患者，调整降糖药物或胰岛素的剂量，指导患者合理饮食和运动。

-病情不稳定患者：对于有频繁发作的胸痛、胸闷等症状或心电图有明显变化的患者，立即转诊至上级医院进行进一步检查和治疗。在转诊前，应给予患者必要的处理，如舌下含服硝酸甘油等药物缓解症状。待患者病情稳定后，再转回基层医疗卫生机构继续进行健康管理。

6.健康指导

-生活方式指导

-戒烟限酒：向患者宣传吸烟和过量饮酒对心血管系统的危害，鼓励患者戒烟，限制饮酒量。对于吸烟患者，提供戒烟咨询和戒烟辅助治疗，如尼古丁替代疗法等。

-合理饮食：指导患者遵循低盐、低脂、低糖、高纤维的饮食原则。每天食盐摄入量不超过6克，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物等富含膳食纤维的食物摄入。控制饮食量，避免暴饮暴食。

-适量运动：根据患者的身体状况和运动能力，为患者制定个性化的运动计划。鼓励患者每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等，也可进行适量的力量训练。运动应循序渐进，避免过度劳累。

-心理调适：冠心病患者常伴有焦虑、抑郁等心理问题，影响患者的治疗效果和生活质量。向患者宣传心理因素对冠心病的影响，鼓励患者保持乐观、积极的心态。对于有