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农村留守儿童心理健康问题调查问卷

一、基本信息

1.你的性别是：

A.男

B.女

2.你的年龄是：

A.6-10岁

B.11-14岁

C.15-18岁

3.你所在的年级是：

A.小学1-3年级

B.小学4-6年级

C.初中1-3年级

D.高中1-3年级

4.你所在的地区是（请填写省份、市、县）：____________________

二、家庭情况

1.你的父母外出打工情况是：

A.父亲外出打工

B.母亲外出打工

C.父母双方都外出打工

2.父母外出打工多长时间了：

A.1-2年

B.3-5年

C.5年以上

3.父母多久回来一次：

A.半年以内

B.1年左右

C.1年以上

4.你和谁一起生活：

A.祖父母/外祖父母

B.其他亲戚

C.独自生活

5.照顾你的人文化程度是：

A.没上过学

B.小学

C.初中

D.高中及以上

6.你家里的经济状况如何：

A.非常困难

B.比较困难

C.一般

D.比较富裕

E.非常富裕

7.你与父母联系的频率是：

A.每天都联系

B.每周联系1-2次

C.每月联系1-2次

D.很少联系

三、学习情况

1.你对学习的态度是：

A.非常喜欢学习

B.比较喜欢学习

C.一般

D.不太喜欢学习

E.非常讨厌学习

2.你在学习上遇到困难时，会向谁寻求帮助：

A.老师

B.同学

C.照顾你的人

D.父母

E.自己解决

F.很少寻求帮助

3.你最近一次考试的成绩在班级的排名是：

A.前10%

B.11%-30%

C.31%-60%

D.61%-90%

E.后10%

4.你是否有明确的学习目标：

A.有非常明确的学习目标

B.有一些学习目标，但不太明确

C.没有学习目标

四、社交情况

1.你在学校有几个好朋友：

A.0-1个

B.2-3个

C.4-5个

D.5个以上

2.你与同学相处的情况如何：

A.非常融洽，经常一起玩耍和学习

B.比较融洽，偶尔会有小矛盾

C.一般，关系不太亲密

D.不太融洽，经常和同学发生冲突

3.你是否参加过学校或社区组织的社交活动：

A.经常参加

B.偶尔参加

C.很少参加

D.从未参加

4.当你和朋友发生矛盾时，你会怎么做：

A.主动沟通解决

B.等对方来沟通解决

C.不理对方，让矛盾自然化解

D.用争吵或其他激烈方式解决

五、情绪与心理状态

1.你经常感到孤独吗：

A.总是

B.经常

C.偶尔

D.很少

E.从不

2.你是否会无缘无故地感到焦虑或不安：

A.总是

B.经常

C.偶尔

D.很少

E.从不

3.当你遇到不开心的事情时，你会如何调节自己的情绪：

A.向他人倾诉

B.听音乐、看电影等放松

C.运动

D.写日记

E.闷在心里，自己消化

F.其他（请注明）__________________

4.你是否觉得自己比不上别人：

A.总是这么觉得

B.经常这么觉得

C.偶尔这么觉得

D.很少这么觉得

E.从不这么觉得

5.你对自己的未来有信心吗：

A.非常有信心

B.比较有信心

C.一般

D.不太有信心

E.完全没有信心

6.你是否有过自杀或伤害自己的念头：

A.有过多次

B.有过几次

C.有过一次

D.从未有过

六、生活习惯

1.你每天的睡眠时间大约是：

A.少于7小时

B.7-8小时

C.8-9小时

D.9小时以上

2.你是否有吃早餐的习惯：

A.每天都吃

B.经常吃

C.偶尔吃

D.很少吃

3.你每周参加体育锻炼的次数是：

A.0次

B.1-2次

C.3-4次

D.4次以上

4.你每天使用电子设备（如手机、电脑、电视等）的时间大约是：

A.少于1小时

B.1-2小时

C.2-3小时

D.3小时以上

七、对父母的看法

1.你理解父母外出打工的原因吗：

A.非常理解

B.比较理解

C.不太理解

D.完全不理解

2.你希望父母怎么做：

A.回到身边陪伴自己

B.继续打工赚钱，但增加联系频率

C.维持现状

3.你觉得父母对你的关心够吗：

A.非常够

B.比较够

C.一般

D.不太够

E.完全不够

八、对未来的期望

1.你希望自己未来从事什么职业：

A.教师

B.医生

C.工程师

D.公务员

E.企业老板

F.自由职业者

G.其他（请注明）__________________

2.你认为自己未来的生活将会是：

A.非常幸福

B.比较幸福

C.一般

D.