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医共体医保基金监管制度

一、总则

（一）目的依据

为加强医共体医保基金监管，保障医保基金安全合理使用，提高基金使用效率，维护参保人员合法权益，依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规，结合本医共体实际情况，制定本制度。

（二）适用范围

本制度适用于医共体内所有定点医疗机构（包括牵头医院及各成员单位）、医保经办机构以及涉及医保基金使用的相关人员和行为。

（三）基本原则

1.依法依规：严格依据国家和地方医保政策法规开展监管工作，确保监管行为合法合规。

2.全面覆盖：对医共体内医保基金使用的各个环节、各类主体进行全方位监管。

3.预防为主：建立健全风险防控机制，强化事前、事中监管，预防违法违规行为发生。

4.协同配合：医共体内各单位、各部门协同合作，形成监管合力，同时加强与外部医保、卫健、市场监管等部门的沟通协作。

5.公平公正：监管过程和结果公开透明，对违法违规行为一视同仁，依法依规严肃处理。

二、监管职责分工

（一）医共体管理委员会

1.负责统筹领导医共体医保基金监管工作，制定医保基金监管的总体方针和策略。

2.协调医共体内各成员单位之间以及医共体与外部相关部门之间在医保基金监管工作中的关系。

3.审议医保基金监管重大事项，对重大违法违规行为的处理进行决策。

（二）医共体医保管理中心

1.作为医共体医保基金监管的执行机构，具体负责组织实施医保基金监管工作。

2.制定医保基金监管工作计划、流程和标准，建立健全监管制度和机制。

3.对医共体内定点医疗机构医保服务行为进行日常监督检查，包括病历审核、费用结算审核、诊疗行为规范检查等。

4.开展医保政策培训和宣传，提高医共体工作人员对医保政策的理解和执行能力。

5.负责对医保基金使用情况进行数据分析，及时发现异常数据和潜在风险，并采取相应措施。

6.受理医保基金使用方面的投诉举报，组织调查核实，并按规定进行处理。

7.定期向医共体管理委员会汇报医保基金监管工作进展和存在的问题，提出改进建议。

（三）医共体内定点医疗机构

1.承担本机构医保基金使用的直接管理责任，建立健全内部医保管理制度和医保基金使用风险防控机制。

2.规范医疗服务行为，严格执行医保政策和诊疗规范，合理诊疗、合理收费、合理用药、合理检查。

3.加强对本机构医务人员的医保政策培训和教育，提高其合规意识和业务水平。

4.定期开展内部自查自纠，及时发现和纠正医保基金使用中的问题，并向医共体医保管理中心报告。

5.配合医共体医保管理中心及外部相关部门的监督检查工作，如实提供相关资料和信息。

（四）医保经办机构

1.负责医共体医保基金的筹集、管理和支付，严格执行医保基金支付政策和标准。

2.对医共体上报的医保费用进行审核结算，确保基金支付准确、合规。

3.协助医共体医保管理中心开展医保基金监管工作，提供医保数据支持和业务指导。

4.建立医保基金预警机制，对医保基金使用异常情况及时预警，并配合相关部门进行调查处理。

三、监管内容

（一）医疗服务行为监管

1.诊疗行为规范：检查医疗机构是否严格按照临床诊疗指南、规范和路径开展诊疗活动，杜绝过度诊疗、分解住院、挂床住院等违规行为。

重点关注有无不必要的检查、治疗项目，如频繁进行重复检查、开具与病情不符的高价检查项目等。

核实住院患者是否实际在院治疗，有无虚假住院、冒名顶替住院等情况。

2.合理用药：监督医疗机构药品使用是否符合医保药品目录规定，是否存在违规用药、滥用抗生素、超剂量用药等问题。

检查药品处方是否规范，有无开具大处方、搭车开药等现象。

关注医保目录外药品的使用比例和告知患者情况。

3.医疗服务收费：审查医疗机构收费项目是否规范、合理，有无分解收费、重复收费、串换收费项目等违规收费行为。

核对收费清单与实际诊疗服务是否一致，有无虚增服务项目收费。

检查是否按照规定的收费标准收费，有无擅自提高收费标准的情况。

（二）医保基金使用监管

1.医保基金结算：检查医保费用结算流程是否规范，结算数据是否真实、准确，有无虚报、冒领医保基金的行为。

核实医保报销申报材料的真实性，如病历、发票、费用清单等是否存在伪造、篡改情况。

审查医保基金支付范围是否符合规定，有无将不属于医保支付范围的费用纳入报销。

2.医保基金预算执行：监督医共体及各定点医疗机构医保基金预算执行情况，确保医保基金按预算合理使用，防止超预算支出。

分析医保基金预算执行进度，对预算执行偏差较大的单位进行重点监控和分析原因。

检查是否存在为控制预算而推诿患者、减少必要医疗服务等行为。

（三）医保定点管理监管

1.定点医疗机构准入与退出：审核定点医疗机构的准入资格是否符合规定条件，对不符合条件或存在严重违规行为的医疗机构按规定取消定点资