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医疗文书存在问题及整改措施

医疗文书作为医疗机构在诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，既是医务人员对患者病情发展、诊疗过程及效果的客观记录，也是医疗质量评价、医学科研、法律纠纷处理的重要依据。其规范性、完整性、准确性直接关系到医疗安全和患者权益保障。当前，受医务人员认知水平、工作习惯、管理机制等多方面因素影响，医疗文书在实际书写与管理中仍存在一些共性问题，需系统梳理并针对性整改。

一、医疗文书现存主要问题分析

（一）书写规范性不足，细节管理存在漏洞

部分医务人员对医疗文书书写规范的理解停留在“完成记录”层面，未严格遵循《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》等文件要求，导致文书细节存在多处瑕疵。例如，在病历首页填写中，部分患者的职业、过敏史、联系方式等信息填写不全或错误，某医院2023年第一季度病历质控数据显示，首页信息缺失率达12.3%，其中“药物过敏史”漏填占比41%；在病程记录中，上级医师查房记录存在“简记”“代记”现象，部分住院医师将上级医师的指导性意见简化为“同意目前治疗”“继续观察”等模糊表述，缺乏具体分析；手术记录存在“模板化”倾向，某外科病例中，三台不同术式的手术记录仅修改了患者姓名和手术名称，关键步骤如“组织分离范围”“止血方式”“吻合口状态”等描述完全一致，丧失了记录的客观性。

（二）内容完整性欠缺，诊疗逻辑连贯性不足

医疗文书的核心价值在于还原诊疗全过程的逻辑链条，但部分文书存在内容断档、关键信息缺失的问题。一方面，病史采集不深入，门急诊病历中“主诉”与“现病史”脱节现象突出，如某患者因“反复上腹痛3月”就诊，主诉仅记录“腹痛”，现病史却提及“夜间痛加重、与进食相关”，但未说明疼痛性质（隐痛/绞痛）、放射部位等关键信息，导致后续鉴别诊断依据不足；另一方面，辅助检查与诊断结论的关联性表述缺失，部分病历中仅罗列检查结果（如“胃镜提示胃窦黏膜充血”），未分析检查结果与临床症状的关联（如“胃窦黏膜充血与患者餐后痛的相关性考虑为炎症刺激”），使得诊疗过程缺乏逻辑推导；此外，知情同意书签署存在“重签字、轻沟通”问题，某产科病例中，患者签署了“剖宫产手术同意书”，但文书中未记录医师对“麻醉风险、术中大出血可能性”等关键风险的具体告知内容，仅标注“已告知”，无法证明医患沟通的充分性。

（三）时效性把控不严，记录滞后影响质量

医疗文书的时效性是其作为诊疗依据的基础，但实践中“后补记录”“集中补录”现象普遍。急诊病历方面，《病历书写基本规范》要求“抢救完成后6小时内据实补记”，但某急诊科2023年第二季度抽查显示，37%的抢救病历补记时间超过6小时，部分记录因记忆偏差出现“患者意识状态由‘嗜睡’改为‘昏迷’”的修改痕迹；住院病历方面，入院记录应在患者入院后24小时内完成，但部分科室因床位周转快、医师工作量大，存在“患者已行手术但入院记录未完成”的情况，某外科7月抽查发现，15份术后3日的病历中，4份入院记录仍未签字归档；护理文书方面，护理记录应与护理操作同步完成，但部分护士因白班工作繁忙，选择夜班集中补记，导致“生命体征记录与实际测量时间间隔超过2小时”，某内科病例中，患者14:00出现高热（39.5℃），但护理记录中体温单显示14:00为37.2℃，16:00补记为39.5℃，时间标注为14:00，造成时间线混乱。

（四）法律风险意识薄弱，文书证据效力受限

医疗文书是医疗纠纷中的核心证据，但部分文书因修改不规范、签名缺失等问题降低了法律效力。修改方面，《病历书写基本规范》要求“错字修改应双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间并签名”，但实际操作中，“刮擦修改”“覆盖修改”仍有发生，某纠纷案例中，一份病历的“血压值”由“180/110mmHg”被修正液覆盖后改为“140/90mmHg”，因修改方式不合法，导致医院在诉讼中承担举证不利责任；签名方面，实习医师、试用期医师书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名，但部分科室存在“代签”“漏签”现象，某医院2023年上半年质控发现，19%的住院病历存在“上级医师未签名”或“签名与实际查房医师不符”问题；电子病历方面，部分医疗机构未严格执行电子签名认证制度，存在“一人多账号”“账号共享”现象，某医院信息系统日志显示，某医师账号在同一时间段内被用于签署3份不同患者的病历，无法证明签名的真实性。

二、医疗文书质量整改的系统性措施

（一）强化规范培训，提升医务人员书写意识与能力

针对书写规范性不足问题，需构建“分层培训+考核认证”的能力提升体系。首先，制定标准化培训教材，结合《病历书写基本规范》《医疗质量安全核心制度要点》等文件，编制《医疗文书书写操作指南》，细化各类型文书的书写模板（如门急诊病历“主诉