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院长行政查房制度

为规范医院行政管理工作，强化院长对临床、医技及职能科室运行状况的直接掌握，及时发现并解决管理服务中的突出问题，提升医疗服务质量与管理效能，特制定本制度。本制度适用于医院院长及领导班子成员牵头组织的行政查房工作，涵盖临床科室、医技科室、门急诊、住院部、后勤保障部门及相关职能科室。

一、查房目标与原则

（一）目标：通过现场调研、问题排查、协调督办，全面掌握科室运行动态，重点解决医疗质量、服务流程、设备保障、安全管理等方面的实际问题；促进院领导与一线员工的沟通交流，推动管理重心下移；强化科室间协作配合，形成“发现问题-分析问题-解决问题”的闭环管理机制，助力医院高质量发展。

（二）原则：坚持“问题导向、注重实效、闭环管理”原则。以解决实际问题为核心，避免形式化调研；以现场查看、实地访谈为主要方式，确保信息真实准确；以明确责任、限定时限为关键，推动问题整改落实。

二、组织架构与职责分工

（一）查房领导小组：由院长任组长，常务副院长任副组长，其他院领导为成员，负责审定查房计划、重大问题处理方案及考核结果。

（二）执行小组：由院长办公室牵头，医务部、护理部、质控办、院感科、设备科、后勤保障部、信息中心等职能部门负责人组成，负责拟定查房方案、协调相关部门、跟踪问题整改。

（三）记录小组：由院长办公室指定专人担任记录员，负责全程记录查房内容，整理形成《行政查房纪要》，并建立问题台账。

三、查房频次与形式

（一）常规查房：院长每月牵头开展1次，每次覆盖2-3个科室（含临床、医技或职能部门）；其他院领导根据分管领域，每月开展1次专项查房，覆盖分管范围内科室。

（二）专项查房：针对医疗质量安全事件、患者集中投诉、设备运行异常、突发公共卫生事件等问题，由院长或分管院长临时组织，重点排查隐患、督导整改。

（三）联合查房：每季度由院长牵头，组织医务、护理、质控、院感、后勤等多部门联合查房，重点检查多学科协作、流程优化、交叉领域管理等问题。

四、查房准备与实施流程

（一）准备阶段（提前3个工作日）

1.确定主题：执行小组于每月25日前收集各科室需协调解决的问题（通过科室主动申报、质控数据分析、投诉台账梳理等方式），结合医院月度重点工作，拟定下月查房主题及科室名单，经领导小组审定后，由院长办公室通知相关科室。

2.资料收集：被查科室需提前准备书面汇报材料，内容包括：科室近期运行数据（门诊量、住院量、手术量、平均住院日等）、质控指标完成情况（病历甲级率、危急值处置及时率、药占比等）、存在的主要问题及需求（需协调的设备、人员、流程等）、上月查房问题整改落实情况（附佐证材料）。

3.现场预查：执行小组提前1个工作日到被查科室进行预查，重点核对汇报数据真实性，查看医疗文书、设备运行、环境卫生、安全标识等，形成《预查问题清单》，供查房时重点关注。

（二）实施阶段（单次时长2-3小时）

1.现场查看（30分钟）：院领导及执行小组成员实地巡查科室诊疗区域（诊室、治疗室、病房、库房等）、后勤保障区域（设备间、消防通道、污洗间等），观察医护人员操作规范、患者就诊体验、设备使用状态、环境整洁度等，随机访谈患者及家属（不少于3人），了解服务满意度及意见建议。

2.科室汇报（20分钟）：科室负责人按“运行概况-亮点工作-存在问题-改进计划-需要协调事项”顺序汇报，要求数据支撑具体、问题描述清晰、需求指向明确。

3.互动交流（40分钟）：执行小组成员结合预查问题及现场观察，就医疗质量（如三级查房落实情况）、护理服务（如分级护理执行情况）、院感管理（如手卫生依从性）、设备保障（如急救设备完好率）、安全隐患（如消防设施有效性）等方面提问，科室现场解答；院领导针对重点问题深入追问，明确责任部门及解决方向。

4.总结指导（20分钟）：院长或带队院领导对查房情况进行总结，肯定科室成绩，指出存在问题，对能当场解决的问题（如临时调配设备、协调人员支援）明确责任人和完成时限；对需跨部门协作的问题（如流程优化、系统升级），指定牵头部门，要求3个工作日内提交解决方案；对需长期整改的问题（如学科建设、人才培养），纳入医院年度重点工作，明确阶段性目标。

（三）总结阶段（查房后2个工作日内）

1.纪要整理：记录小组汇总现场记录、预查问题清单及讨论内容，形成《行政查房纪要》，经院长审核后，于2个工作日内下发至相关科室及职能部门。纪要内容包括：查房时间、科室、参与人员；现场查看发现的问题（分“立即整改类”“协调解决类”“长期推进类”）；已明确的整改措施、责任部门、完成时限；待进一步研究的事项及牵头部门。

2.台账管理：院长办公室建立《行政查房问题整改台账》，实行“一问题一编号”，记录问题