医院感染与持续改进详细方案.pptxVIP

医院感染管理

与

持续改进

在医院评审中，如何开展医院感染管理与持续改进工作

01PART熟悉医院感染相关管理法律

法律2004年《中华人民共和国传染病防治法》法规2003年《医疗废物管理条例》2006年《艾滋病防治条例》

规章2002年《消毒管理办法》2003年《医疗卫生机构医疗废物管理办法》2004年《医疗废物管理行政处罚办法（试行）》2005年《医疗机构传染病预检分诊管理办法》2006年《医院感染管理办法》

规范及标准2001年医院感染诊断标准（试行）2003年医疗废物分类目录2003年医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定2004年抗菌药物临床应用指导原则2004年内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）2004年医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）

规范及标准2005年医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范2005年血液透析器复用操作规范2008年卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知2009年医院感染暴发报告及处置管理规范

2009年卫生部发布的6个技术标准医院消毒供应中心管理规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准医务人员手卫生规范医院隔离技术规范医院感染监测规范

2010~2011年卫生部发布“三个技术指南”外科手术部位感染预防与控制技术指南导管相关血流感染预防与控制技术指南导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南2011“多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南”

习惯成自然，好习惯成就一生1院感片检查的特点2面面俱到：医疗、护理、医技、后勤软硬兼具：布局流程，制度的落实虚实相结：记录，实践操作3应对策略——

医院感染管理涉及章节单击此处添加小标题单击此处添加小标题单击此处添加小标题添加标题行政（医院感染管理委员会）临床（主要重点）医技（检验—医疗废物、消毒隔离等）综合（后勤—污水、污物等）打开率35%25%20%10%

医院感染管理与持续改进：8大项18小项涉及：组织管理、制度——落实培训——计划、培训、考核、培训效果追踪、成效评价监测——按照《医院感染监测规范》要求进行。特别提出对重点环节、重点人群与高危险因素的监测★院内感染暴发——报告、处置、演练手卫生——落实多重耐药菌管理——★

医院感染管理与持续改进：涉及：抗菌药物合理应用——国家重点管理细菌耐药监测与预警消毒隔离——重点部门管理；隔离；职业防护；供应室科主任对院感监测的应用——危险因素防范、感染率及变化趋势、从而改进诊疗流程

记录是医院运行和管理过程的轨迹。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。

持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想。不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标

单项否决条款

单项否决条款有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行评审院感的单项否决条款是：耐药菌管理重点环节、重点人群与高危险因素的监测

02PART资料准备

查医院文件、人事资料建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会-医院感染管理科-临床科室医院感染监控小组医院感染管理专职人员的资质

医院感染管理科医院感染管理组织会议记录、工作制度等各种医院感染预防与控制制度医院感染培训资料（计划、大纲、内容等）按照《医院感染监测规范》进行综合性监测及目标性监测的原始资料及统计资料（如发病率、漏报率、分析资料等）重点环节、重点人群、高危因素的监测资料医院感染暴发相关资料（流程、处置预案等）手卫生监管资料

医院感染管理科多重耐药菌株监管资料抗菌药物使用监管资料围手术期抗菌药物使用监管资料消毒设施、设备、消毒剂的监管资料消毒供应中心的监管资料

03PART原则：根据条款内容准备对应的支撑材料。

4．20．2．1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。准备材料：各级各类人员制定的培训计划、培训大纲。一次培训资料：培训通知、培训课件、培训签到、培训考核、培训后效果追踪记录。举例

04PART现场检查

4．20．4．1执行手卫生规范，实施依从性监管。举例

可能采取的检查方法采用暗访的形式，抽查科室医生、护士等医护人员的手卫生依从性；手卫生正确问，医护人员对手卫生知识是否知晓如（手卫生指针）现场考核医生、护士七步洗手法，开关水龙头、擦手的方法。实地查看手卫生设施：水龙头、洗手液、擦手纸

需要执行手卫生的指征直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染01部位移动到清洁部位时。02接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者03的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之04后。05穿脱隔离衣前