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交通事故私了协议书
——一次性赔偿和解专用
甲方(赔偿方):
姓名:________________身份证号:________________
联系电话:________________联系地址:________________
乙方(受偿方):
姓名:________________身份证号:________________
联系电话:________________联系地址:________________
一、事故基本情况
发生时间:______年______月______日______时______分
发生地点:________________(精确至街道/路口)
事故简述:甲方驾驶______(车辆类型/车牌号)与乙方______(人身/车辆)发生碰撞,造成______(如“乙方轻微擦伤、车辆后视镜损坏”),双方确认无其他人员受伤。
责任认定:______(如“甲方负全部责任”“双方负同等责任”)
二、赔偿约定
甲方一次性赔偿乙方各项损失共计人民币______元(大写:________________元整),涵盖范围包括但不限于医疗费、误工费、交通费、车辆维修费、营养费等。
支付方式:□现金支付(乙方出具收据)□银行转账
账户名称:________________账号:________________开户行:________________
支付期限:本协议签订之日起______小时内付清。
三、权利义务
乙方收到全部赔偿款后,不得就本次事故再以任何形式向甲方主张赔偿、追责(包括民事、行政责任)。
甲方按约定支付赔偿款后,不再承担本次事故的其他赔偿责任。
双方对事故事实及责任认定无异议,自愿签署本协议。
四、协议生效
本协议自双方签字并按手印之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。
未尽事宜由双方协商解决,协商不成可向事故发生地人民法院提起诉讼。
甲方(签字按手印):________________
签订日期:______年______月______日
乙方(签字按手印):________________
签订日期:______年______月______日
填写指南与风险提示
1.核心信息填写要点
事故地点:需精确到“XX路与XX路交叉口”“XX小区南门”等具体位置,避免模糊表述。
损失描述:人身伤害注明“医院诊断为XX(如软组织挫伤)”,车辆损坏标注“XX部位受损(附照片为证)”,降低后续争议。
赔偿金额:大写小写需一致(如“10000元”对应“壹万元整”),避免涂改。
2.法律风险规避
禁止情形:若存在“伤者伤情未明确(如可能构成伤残)”“一方处于醉酒/昏迷等无判断能力状态”,不得签订本协议,否则可能因“显失公平”被法院撤销。
证据留存:签订前拍摄事故现场照片、车辆受损情况、伤者伤情,支付赔偿款时要求对方出具书面收据(注明“收到XX事故赔偿款,双方无争议”)。
撤销时效:若签订后发现赔偿金额远低于实际损失(如后续鉴定为伤残),需在知道撤销事由之日起1年内向法院申请撤销协议。
3.特殊场景补充
涉及保险:若车辆投保交强险,需注明“甲方自行向保险公司理赔,乙方配合提供相关材料(如诊断证明、收据)”。
代签情形:若一方委托他人签署,需附加“授权委托书”(注明受托人姓名、身份证号及代理权限)。
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