头皮病变切除知情同意书.docx

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头皮病变切除知情同意书

患者姓名:________性别:________年龄:________病历号:________

病变部位:________(如头皮顶部/右颞部/枕部等具体位置)

初步诊断:头皮________病变(如“色素痣”“脂溢性角化病”“皮肤纤维瘤”或“性质待查(考虑基底细胞癌/鳞状细胞癌可能)”等具体诊断)

一、疾病诊断及手术必要性说明

经您的主诊医师结合病史采集(包括病变出现时间、生长速度、是否伴瘙痒/疼痛/破溃/出血等症状)、体格检查(病变大小、边界、颜色、质地、活动度及周围皮肤情况)及辅助检查(如皮肤镜、超声、CT/MRI或初步病理活检),目前考虑

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